arkusz_zaliczen_ucznia_karta[1].pdf

ARKUSZ ZALICZEŃ UCZNIA

UBIEGAJĄCEGO SIĘ O KARTĘ

ROWEROWĄ (MOTOROWEROWĄ)

Część A

Imię i nazwisko ucznia .............................................................................................................................

Data urodzenia .................................................................... Klasa ..........................................................

Szkoła ................................................................................... Miejscowość ............................................

Adres zamieszkania ucznia .......................................................................................................................

Telefon .....................................................................................................................................................

Część B

Podpisy rodziców, nauczycieli

lub innych upoważnionych osób

Uwagi

Opinia nauczyciela

(wychowawcy) na podstawie

obserwacji zachowań ucznia

Zgoda rodziców lub

opiekunów na wydanie karty

rowerowej /

motorowerowej

3. Wiadomości teoretyczne

4. Obsługa techniczna roweru /

motoroweru

Umiejętności praktyczne z

uwzględnieniem zasad ruchu

drogowego

6. Pomoc przedlekarska

- w pkt. 1 „Opinia nauczyciela” – czytelny podpis nauczyciela i pieczątka szkoły oraz w rubryce uwagi zapis potwierdzający, że uczeń

zrealizował materiał z zakresu wychowania komunikacyjnego.

- w pkt.2 „Zgoda rodziców” rodzic lub opiekun wpisuje „wyrażam zgodę” i podpisuje się.

- w pkt. 3-6 wypełnia egzaminator

Kartę rowerową / motorowerową wydano w szkole dnia ................................................................................................

(niepotrzebne skreślić)

DYREKTOR SZKOŁY

...........................................................

(pieczęć, podpis)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: