Protokół zgłoszenia konieczności dokonania zmian w umowie w celu umożliwienia realizacji przedmiotu umowy.doc

PROTOKÓŁ  ZGŁOSZENIA

KONIECZNOŚCI  DOKONANIA ZMIAN  W  UMOWIE

W  CELU  UMOŻLIWIENIA

REALIZACJI  PRZEDMIOTU  UMOWY

( w oparciu o art. 76 ustawy o zamówieniach publicznych)

sporządzony w dniu  ..................................................

1.              Zamawiający               

2.              Wykonawca               

3.              Umowa (nr, z dnia)               

4.              Przedmiot umowy               

5.              Wynagrodzenie za przedmiot umowy

6.              Krótki opis sytuacji / robót będących przedmiotem zgłoszenia:

7.              Opis proponowanych zmian w umowie:

8.              Przyczyny nie uwzględnienia opisanych w ust. 6 okoliczności w ofercie i podpisanej w wyniku przyjęcia tej oferty umowie z wykonawcą. Uzasadnienie, że przy zachowaniu należytej staranności Zamawia­jący nie mógł uwzględnić tych okoliczności określając warunki zamówienia publicznego, na podstawie którego dokonano wyboru wykonawcy:

9.              Uzasadnienie, że bez dokonania wnioskowanej zmiany nie można zrealizować przedmiotu umowy:

10.              Uzasadnienie, że wnioskowana zmiana jest korzystna dla Zamawiającego:

Zgłaszający inspektor nadzoru

................................................

              ( podpis )

Załączniki:

1.              Opinia przedstawiciela Jednostki Projektującej :

2.              Notatka spisana z Wykonawcą, opisująca stan realizacji budowy w momencie stwierdzenia konieczności dokonania zmian w umowie, sposób zabezpieczenia elementów budowy w przypadku przerwania ro­bót, inne:

Decyzja Zamawiającego potwierdzająca* / nie potwierdzająca* konieczność dokonania w umowie zmian objętych zgłoszeniem oraz przygotowania projektu aneksu do umowy:

* niepotrzebne skreślić

2