protokół.doc

(46 KB) Pobierz
Protokół powypadkowy

pieczątka pracodawcy

 

Protokół Nr 

 

 

 

/

 

 

 

 

r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

 

1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony

             

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

             

adres siedziby pracodawcy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

              NIP1)               REGON1)               PESEL

             

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

 

 

 

 

 

kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

a)

.............................................................................................

 

.......................................................................................

 

imię i nazwisko

 

funkcja

b)

.............................................................................................

 

.......................................................................................

 

imię i nazwisko

 

funkcja

dokonał w dniach od ............................................ do ......................................... ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

 

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ............................................................... o godzinie .......................................... uległ(a)

 

Pan(i) ........................................................................................................ imię ojca ..................................................................

 

urodzony(a)

...................................................

w

.................................................................................................................

 

dzień          miesiąc         rok

 

miejscowość

zamieszkały(a) w .......................  .........................................   .......................................................  ...................               

              kod pocztowy               miejscowość              ulica              nr domu              nr lokalu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

..................................................................

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego

              PESEL2)               NIP2)

 

zatrudniony(a) w

...........................................................

na stanowisku

........................................

 

 

...

Zgłoś jeśli naruszono regulamin