pieczątka pracodawcy
Protokół Nr
/
r.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy
adres siedziby pracodawcy
NIP1) REGON1) PESEL
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy
kod PKD
2. Zespół powypadkowy w składzie:
a)
.............................................................................................
.......................................................................................
imię i nazwisko
funkcja
b)
dokonał w dniach od ............................................ do ......................................... ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ............................................................... o godzinie .......................................... uległ(a)
Pan(i) ........................................................................................................ imię ojca ..................................................................
urodzony(a)
...................................................
w
.................................................................................................................
dzień miesiąc rok
miejscowość
zamieszkały(a) w ....................... ......................................... ....................................................... ...................
kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lokalu
..................................................................
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego
PESEL2) NIP2)
zatrudniony(a) w
...........................................................
na stanowisku
........................................
komórka organizacyjna
nazwa stanowiska
kod zawodu3)
apd61