..............................., dnia .............. r.
........................................................
(imię i nazwisko zgłaszającego wypadek,
adres zamieszkania)
..................................................................
(oznaczenie pracodawcy poszkodowanego lub innej osoby działającej w imieniu pracodawcy)
Zawiadomienie o wypadku*
Informuję, że Pani/Pan** .............................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego) (adres zamieszkania)
uległa/uległ** wypadkowi w dniu ..................... r., który nastąpił w następujących okolicznościach:
(opisać zdarzenie z jego umiejscowieniem i czasem)
W wyniku wypadku poszkodowany zmarł/doznał urazu**:
(jeżeli poszkodowany żyje – podać rodzaj uszkodzeń organizmu)
Świadkami powyższego wypadku są:
1.
(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (stanowisko)
2.
Potwierdzeniem zaistniałego wypadku są następujące dokumenty:
(wpisać załączone dokumenty medyczne, np. z pogotowia ratunkowego, przychodni, szpitala oraz inne np. protokół Policji)
.........................................
(podpis zgłaszającego)
* wzór zawiadomienia o wypadku, które składa świadek wypadku, członek rodziny itp.
** niepotrzebne skreślić.
1
Ayreonik7