............................... dnia .............. r.
........................................................
(pieczęć szkoły)
ZGLOSZENIE WYPADKU UCZNIA
1. Data ............... godzina ................... miejsce wypadku ..........................................................
2. Rodzaj wypadku: śmiertelny, ciężki, zbiorowy*......................................................................
3. Skutki wypadku według opinii lekarza ....................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Imię i nazwisko poszkodowanego ucznia (wychowanka)........................................................
............................................. data urodzenia ..................................... klasa ................................
5. Wstępne rozeznanie przyczyn i okoliczności wypadku............................................................
.................................................................................................................................................
Podstawa prawna § 41 rozporządzenia Ministerstwa Edukacji Narodowej i Sportu w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach oświatowych z dnia 31 grudnia 2002 r. (Dz.U. z 2003 r. Nr 6, poz. 69).
..........................................
(pieczęć i podpis dyrektora)
Otrzymują*:
1. Rodzice (opiekunowie) poszkodowanego,
2. Kuratorium Oświaty,
3. Organ prowadzący szkołę lub placówkę,
4. Prokuratora,
5. Pracownik służby bezpieczeństwa i higieny pracy,
6. Społeczny inspektor pracy,
7. Rada Rodziców,
8. Państwowa Inspekcja Sanitarna (zatrucia)
9. a/a.
* niepotrzebne skreślić.
1
Ayreonik7