KWESTIONARIUSZ

W SPRAWIE ZAPOMOGI

Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

WNIOSKODAWCA ................................................................................................

Oświadczenie wnioskodawcy

o sytuacji materialnej, życiowej i rodzinnej

Ja, niżej podpisany(a), niniejszym oświadczam, że w okresie ostatnich trzech miesięcy poprzedzających złożenie wniosku, łącznie dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólnie gospodarstwo domowe, wynosiły miesięcznie : ________________  zł. W przeliczeniu na jedną osobę będącą na moim utrzymaniu dochód ten wynosi ________________  zł. miesięcznie.

Zapomoga jest mi niezbędna z następujących względów:

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

( data i podpis wnioskodawcy)

OPINIA KOMISJI ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………….

Miekscowość, dnia ________________________