Zespolenie czczo-okrężnicze w leczeniu nawracającego zatkania jelita ślepego u konia.pdf

Prace kliniczne i kazuistyczne

Jejuno-colostomy for surgical management

of recurrent cecal impaction in horse

Zespolenie czczo-okrężnicze w leczeniu

nawracającego zatkania jelita ślepego

u konia

Samsel J. , Witkowski M. , Equine Clinic

on Warsaw Racetrack

The aim of this paper was to present surgical treat-

ment of a case of recurrent cecal impaction in

a horse. Fifeteen year old Standardbred stallion was

presented with mild colic and diarrhea that lasted for

two days. Chronic, recurrent cecal impaction, refrac-

tory to conservative treatment and dietary manage-

ment was recognized. Surgical management with sta-

pled, side-to-side jejuno-colostomy was performed to

completely bypass the cecum. The outcome was good.

Some colic episodes during postoperative period were

caused by gastric ulceration conirmed by gastrosco-

py and resolved after oral omeprezol administration.

Jan Samsel, Maciej Witkowski

ze Szpitala Koni Służewiec w Warszawie

Choroba objawia się słabo nasilony-

mi bólami morzyskowymi, ustępującymi

na kilka-kilkanaście godzin; w tym czasie

koń może się normalnie zachowywać. Stan

ogólny konia zwykle nie odbiega od normy.

Perystaltyka jest zachowana lub osłabio-

na. Choroba trwa często kilka dni; często

okresy remisji właściciel uznaje za zakoń-

czenie choroby. Apetyt jest zwykle zacho-

wany, a koń oddaje niewielkie porcje kału

o rozwodnionej konsystencji.

W rozpoznaniu rozstrzygające jest ba-

danie rektalne. Dominującym objawem

jest wypełnienie treścią pokarmową jelita

ślepego, przy równocześnie słabo wyczu-

walnej okrężnicy wstępującej.

Rozróżnia się dwie postacie zatkania

jelita ślepego:

1) pierwotną, w której wraz z opróżnie-

niem jelita choroba ustępuje,

2) wtórną lub nawracającą, kiedy pomi-

mo prawidłowego leczenia dochodzi

do nawrotów choroby na skutek zabu-

rzeń motoryki ściany jelita ślepego lub

zaburzeń w synchronizacji między je-

litem ślepym a okrężnicą wstępującą.

Częstym powikłaniem postaci nawra-

cającej jest pęknięcie ściany jelita ślepego

i śmierć zwierzęcia. Z tym powikłaniem au-

torzy spotkali się u 2 koni. Konie te, leczo-

ne zachowawczo z powodu nawracające-

go zatkania jelita ślepego, po zastosowaniu

specjalnie dobranej diety nie wykazywały

ewidentnych objawów chorobowych. Kon-

trolne badania rektalne nie wzbudzały za-

strzeżeń. Po upływie 4–5 tygodni bez żad-

nych objawów ostrzegawczych u obu koni

doszło do gwałtownego załamania stanu

ogólnego i śmierci na skutek spontanicz-

nego pęknięcia jelita ślepego.

półpłynnego kału, miernie wypełnione po-

kłady okrężnicy wstępującej i głowę jelita

ślepego przepełnioną treścią o konsystencji

gliniastej. Rozpoznano zatkanie jelita ślepe-

go. Wdrożono leczenie zachowawcze w po-

staci płukania żołądka, wlewu dożylnego

0,9%NaCl w ilości 10 l /godz., 3 razy, w od-

stępie 2–3 godz., oraz dożołądkowo poda-

nego oleju parainowego (4 l). Po 10 godz.

koń zaczął oddawać rozwodniony kał. Roz-

poczęto w odstępach dwugodzinnych kar-

mienie niewielkimi porcjami granulowanej

trawy. Kontrolne badanie przez odbytnicę

po 24 godz. od przyjazdu konia potwier-

dziło opróżnienie jelita ślepego z zalegają-

cych mas pokarmowych. Wdrożono kar-

mienie konia małymi porcjami moczone-

go siana, podawanymi co 2 godziny. Po

5 godz. koń zaczął się pokładać, a w bada-

niu rektalnym dało się wyczuć ponownie

przepełnione jelito ślepe. Powtórnie roz-

poczęto leczenie zachowawcze, skorygo-

wano uzębienie, odrobaczono konia pre-

paratem Equimax.

Badanie gastroskopowe wykazało licz-

ne nadżerki i owrzodzenia na krzywiź-

nie mniejszej żołądka. W związku z tym

do terapii dołączono podawanie ranity-

dyny 6,6 mg/kg m.c., co 8 godz. doustnie.

Kontrolne badanie rektalne po kolejnych

24 godz. wykazało opróżnienie jelita śle-

pego. Koń został wypisany z kliniki z zale-

ceniami zastosowania diety złożonej z tra-

wy granulowanej jako paszy objętościowej

oraz meszu z dodatkiem oleju jadalnego

jako paszy treściwej. W celu uniemożli-

wienia spożywania słomy zalecono słanie

trocinami. Terapię przeciwwrzodową po-

lecono kontynuować przez minimum 4 tyg.

Pierwsze porcje siana koń miał dostać po

upływie 7–10 dni.

Niestety, po włączeniu do diety sia-

na objawy chorobowe wróciły. Wykona-

ne w stajni badanie rektalne potwierdzi-

ło podejrzenie ponownego zatkania jeli-

ta ślepego.

Stało się jasne, że choroba ma charak-

ter nawracający, a dalsze próby leczenia

zachowawczego przyniosą jedynie prze-

mijającą poprawę. W związku z tym, że

podejmowane dotychczas próby lecze-

nia przy zastosowaniu specjalnie dobra-

nej diety zakończyły się niepowodzeniem

oraz w oparciu o doniesienia literaturowe

Keywords: case report, side-to-side jejuno-colostomy.

części jamy brzusznej konia. Rozróż-

nia się podstawę jelita ślepego, jego trzon

i wierzchołek. U konia ważącego 500 kg po-

jemność tego jelita wynosi ok. 30 l, a jego

długość to ok. 1 m. Szacuje się, że prze-

suwająca się z jelita biodrowego treść po-

karmowa przebywa w jelicie ślepym ok.

5 godzin, nim ujściem ślepo-okrężniczym

wydostanie się do prawego, brzusznego po-

kładu okrężnicy wstępującej (1).

Przez ten czas rozpoczyna się trawienie

celulozy, wchłaniane są woda, elektrolity

oraz kwasy tłuszczowe.

Ruchy perystaltyczne ściany jelita śle-

pego powodują, że treść pokarmowa ule-

ga mieszaniu i przemieszczaniu w kierun-

ku wierzchołka, a następnie ujścia ślepo-

okrężniczego. Praca jelita biodrowego,

ślepego i prawego brzusznego pokładu

okrężnicy wstępującej jest zsynchronizo-

wana, wskutek czego nie dochodzi do co-

fania się treści pokarmowej.

Zatkanie jelita ślepego stanowi 5% przy-

padków zatkań jelita grubego u koni.

Biorąc pod uwagę inne dysfunkcje je-

lita ślepego, np. zgazowanie, wgłobienie,

skręt, zawał ściany jelita/ zatkanie wystę-

puje w 40–55% przypadków (1, 2). Cho-

roba polega na nadmiernym nagromadze-

niu treści pokarmowej w jelicie ślepym, jej

odwodnieniu, ze znacznym rozciągnię-

ciem i osłabieniem ściany jelita. Zwykle

część półpłynnego pokarmu przedostaje

się przez ujście ślepo-okrężnicze do okręż-

nicy wstępującej.

Wśród przyczyn tego zaburzenia wy-

mienia się błędy żywieniowe, zły stan uzę-

bienia, stres, zarobaczenie, hospitalizację,

przebyte znieczulenie ogólne, zapiaszcze-

nie, długotrwałe stosowanie niesteroido-

wych leków przeciwzapalnych i zaburze-

nia motoryki ściany jelita (1).

Opis przypadku

Piętnastoletni ogier, rasy szlachetnej pół-

krwi, został zgłoszony do leczenia z powo-

du biegunki i bóli morzyskowych, nawra-

cających, pomimo dwudniowego leczenia

w stajni. Stan ogólny zwierzęcia pozostawał

w granicach normy izjologicznej. Koń wy-

kazywał zainteresowanie jedzeniem, obja-

wy bólowe manifestowały się w formie po-

legiwania, przybierania pozycji „siedzącego

psa” oraz tarzania się. Podczas badania rek-

talnego w odbytnicy stwierdzono obecność

464

Życie Weterynaryjne • 2011 • 86(6)

J elito ślepe znajduje się w prawej, tylnej

Prace kliniczne i kazuistyczne

(1, 2, 3, 4), zaproponowano leczenie ope-

racyjne, polegające na całkowitym ominię-

ciu jelit biodrowego i ślepego za pomocą

zespolenia czczo-okrężniczego.

W okresie przedoperacyjnym ponow-

nie opróżniono jelito ślepe, doprowadza-

jąc do kontrolowanego przewodnienia

konia. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpie-

nia zapalenia okrężnicy, nie głodzono ko-

nia, lecz karmiono go niewielkimi porcja-

mi półpłynnej paszy treściwej. Koń został

poddany premedykacji ksylazyną w dawce

1,1 mg/kg m.c, i.v. Indukcję uzyskano przy

użyciu ketaminy 2 mg/kg m. c., i.v . oraz re-

lanium 0,05 mg/kg m.c., i.v.

Po intubacji rozpoczęto narkozę wziew-

ną mieszaniną izoluranu i tlenu. Pacjen-

ta ułożono w pozycji grzbietowej Po ruty-

nowym przygotowaniu pola operacyjnego

dokonano cięcia jamy brzusznej w kresie

białej na długości około 10 cm, ok. 15 cm

dogłowowo od pępka. Podczas chirurgicz-

nej eksploracji nie stwierdzono zaburzeń

w ułożeniu i budowie poszczególnych od-

cinków jelit ( ryc. 1 ). Po wyizolowaniu jeli-

ta czczego z jamy brzusznej i obłożeniu

go serwetami przecięto je w odległości

ok. 10 cm od jelita biodrowego, a następ-

nie zamknięto oba końce szwem ciągłym

Lemberta w dwóch warstwach, stosując

nić wchłanialną, monoilamentową Biosyn

2/0. ( ryc. 2 ). Naczynia krezkowe przecięto

po dwukrotnym ich podwiązaniu. Następ-

nie dokładnie wypłukano pole operacyj-

ne roztworem soli izjologicznej, wprowa-

dzono na miejsce ślepo zamknięte jelito

biodrowe, a na zewnątrz rany operacyj-

nej wydobyto fragment prawego, brzusz-

nego pokładu okrężnicy wstępującej. Po

ponownym obłożeniu serwetami wyizo-

lowanych partii jelit, za pomocą szwów

sytuacyjnych przymocowano na ślepo

zamknięty, dożołądkowy odcinek jelita

czczego do okrężnicy między taśmą wol-

ną boczną i przyśrodkową w taki sposób,

że był on skierowany wcześniej zamknię-

tym końcem w kierunku zagięcia mostko-

wego okrężnicy ( ryc. 3 ).

Zastosowano zespolenie metodą bok do

boku przy użyciu staplera jelitowego GIA

100 ( ryc. 4 ). Uzyskane w ten sposób światło

zespolenia wyniosło ok. 10 cm długości.

Po obitym wypłukaniu wydobytych

partii jelit solą izjologiczną, odprowadzo-

no okrężnicę i jelito czcze do jamy brzusz-

nej. Nie zaszywano otworu w krezce jeli-

towej. Kresę białą zamknięto szwem cią-

głym na okrętkę, przy użyciu wchłanialnej

nici plecionej Vicryl nr 2.

Skórę zamknięto metalowymi klamra-

mi. Ranę zabezpieczono zrolowaną gazą

przyszytą do skóry. Wybudzenie konia

przebiegało bez zakłóceń. Zastosowano

system lin asekuracyjnych.

Wdrożono chemioterapię enroloksa-

cyną w dawce 5 mg/kg m.c., co 24 godz.

Ryc. 1. Wierzchołek i część trzonu jelita ślepego wydobyte z jamy brzusznej. Brak makroskopowych zmian

chorobowych. Zastosowanie odpowiedniej diety przed operacją pozwoliło uniknąć nacinania ściany jelita

ślepego w celu jego opróżnienia

Ryc. 2. Jelito czcze przed przecięciem. Klemy jelitowe blokują przepływ treści jelitowej podczas zabiegu.

ILEUM – jelito biodrowe, JEJUNUM – jelito czcze

Życie Weterynaryjne • 2011 • 86(6)

465

Prace kliniczne i kazuistyczne

Ryc. 3. Ślepo zakończone jelito czcze (JEJ) przyłożone do prawego, dolnego pokładu okrężnicy wielkiej (RVC),

tuż pod taśmą wolną boczną. Brak możliwości wydobycia tego fragmentu okrężnicy z dala od rany operacyjnej

sprawia, że zachowanie aseptyki podczas tworzenia anastomozy jest utrudnione. Kierunek dogłowowy

po stronie lewej, doogonowy – po prawej

choroby i rośnie wraz z czasem jej trwania

oraz z każdym kolejnym nawrotem. O ile

pierwotne zatkanie jelita ślepego udaje się

skutecznie wyleczyć metodami zachowaw-

czymi w 90% przypadków (1), o tyle posta-

ci nawracającej największą szansę powo-

dzenia ma leczenie operacyjne.

Wydaje się, iż jedynym sposobem roz-

różnienia, z którą postacią choroby mamy

do czynienia, jest opróżnienie jelita ślepe-

go metodami zachowawczymi, a następnie

obserwacja konia w kierunku wystąpie-

nia ewentualnych nawrotów choroby. (3).

W przypadkach zatkań wtórnych lub gdy

leczenie zachowawcze nie daje rezultatu,

zdecydowanie zaleca się leczenie opera-

cyjne.(1, 2, 3, 4). Rozróżnia się następują-

ce metody leczenia chirurgicznego zatka-

nia jelita ślepego (2):

Tylotomia (typhlotomy)

Jest to przecięcie ściany jelita ślepego

w celu jego opróżnienia.

W zatkaniach pierwotnych może być

stosowana jako zabieg rozwiązujący pro-

blem, jednak w przypadkach nawrotu wy-

konywana jest jedynie jako wstępny etap

operacji przed zespoleniem omijającym

jelito ślepe.

Zespolenie ślepo-okrężnicze

Obecnie rzadko stosowane z uwagi na wy-

soki odsetek powikłań pooperacyjnych,

wywołanych gromadzeniem się nadmier-

nej ilości gazów w jelicie ślepym i okręż-

nicy wstępującej.

Zespolenie czczo-okrężnicze

lub biodrowo-okrężnicze

Ryc. 4. Zastosowanie staplera jelitowego GIA 100 pozwala na szybkie utworzenie zespolenia o szerokości

ok. 10 cm, ograniczając do minimum kontakt treści jelitowej z polem operacyjnym

Jest to obecnie najskuteczniejsza metoda

leczenia nawracającego zatkania jelita śle-

pego. Całkowite zablokowanie dopływu po-

karmu do jelita ślepego przez zamknięcie

światła jelita biodrowego/czczego i skiero-

wanie treści jelitowej bezpośrednio do pra-

wego brzusznego pokładu okrężnicy wstę-

pującej prowadzi do stopniowego zaniku

wadliwie funkcjonującego jelita ślepego

i wyzdrowienia konia. Zastosowanie ana-

stomozy, omijającej jelito ślepe, bez zablo-

kowania dopływu od niego treści pokarmo-

wej (half-bypass), nie zapobiega nawrotom

choroby i nie jest polecane (2). Wyłączenie

z procesów trawiennych jelita ślepego jest

dobrze znoszone przez konie. Obserwuje

się jedynie zwiększone zapotrzebowanie

na wodę i rozwodnienie kału.

W omawianym przypadku stan ogólny

pozwalał na takie przygotowanie konia do

operacji, że nie było konieczności otwie-

rania i opróżniania jelita ślepego. Miało

to istotny wpływ na czas trwania zabie-

gu i zmniejszyło ryzyko zanieczyszczenia

zastosowano luniksynę 1,1 mg/kg m.c .,

i.v. co12 godz, przez 48 godz. Doustnie

stosowano ranitydynę (6,6 mg/kg m.c.,

co 8 godz).

Dwanaście godzin po zabiegu rozpo-

częto podawanie wody do picia w niewiel-

kich ilościach, co 30 min. Po upływie doby

od zabiegu koń otrzymał pierwsze porcje

moczonej, granulowanej trawy. Dwadzie-

ścia godzin po zabiegu koń zaczął oddawać

pierwsze porcje nieuformowanego kału.

Okres pooperacyjny przebiegał bez za-

kłóceń do 10 dnia po operacji, kiedy koń

zaczął wykazywać objawy bólowe o znacz-

nym nasileniu. Po założeniu zgłębnika no-

sowo-żołądkowego stwierdzono przełado-

wanie żołądka. Badanie rektalne wykaza-

ło prawidłowe ułożenie jelit bez zalegania

pokarmu w jelicie grubym. Po dożyl-

nym podaniu ksylazyny w dawce 1 mg/kg

m.c. i opróżnieniu żołądka bóle ustąpiły.

Ponieważ ataki bólowe pojawiały się po-

nownie, w ciągu kolejnych dni zadecydo-

wano o zastąpieniu ranitydyny omepra-

zolem w dawce 4 mg/kg m.c., co 24 godz.

Dokonano również modyikacji diety konia

i 14 dnia po operacji rozpoczęto karmienie

porcjami siana w odstępach dwugodzin-

nych oraz wprowadzono paszę treściwą

w postaci owsa 3×dziennie po 0,5 l. W cią-

gu kolejnych 14 dni zwiększano ilość po-

dawanego siana do normalnej dawki. Koń

został wypisany z kliniki 35 dni po operacji.

Omówienie

Omawiając ten rodzaj niedrożności trze-

ba zwrócić uwagę na wysokie zagrożenie

spontanicznym pęknięciem ściany jelito-

wej i śmierci pacjenta z powodu septyczne-

go zapalenia otrzewnej. Zagrożenie to jest

szczególnie wysokie w nawracającej postaci

466

Życie Weterynaryjne • 2011 • 86(6)

Prace kliniczne i kazuistyczne

pola operacyjnego. Wybór końcowego

odcinka jelita czczego, jako miejsca ze-

spolenia, podyktowany był obawą naru-

szania ciągłości tętnicy i żyły biodrowej

oraz ryzykiem niedokrwienia zespolenia

w przypadku wykonania połączenia bio-

drowo-okrężniczego.

Autorzy przymocowali jelito czcze za-

mkniętym końcem w kierunku doprze-

ponowym, aby uniknąć zaginania się je-

lita czczego przed miejscem zespolenia

z okrężnicą i wywołanych tym utrudnień

w pasażu treści pokarmowej. Konsekwen-

cją tego wyboru był jednak brak możliwo-

ści całkowitego zeszycia krezki jelitowej.

Wychodząc z założenia, że największym

zagrożeniem jest pozostawienie małego

otworu w krezce jelitowej, odstąpiono od

jej zeszycia. Może to być jednak przyczy-

ną uwięźnięcia pętli jelita czczego w po-

wstałym otworze i niedrożności strangu-

lacyjnej. W celu uniknięcia tych powikłań

zaleca się skierować zeszyty na ślepo ko-

niec jelita czczego w kierunku dożołądko-

wym, czyli w stronę jelita ślepego. Aby je-

lito czcze nie zaginało się o 180° w miejscu

anastomozy, należy przymocować je do

okrężnicy, 10–15 cm doprzeponowo (4).

Zastosowanie staplera jelitowego GIA

100 w istotny sposób zmniejszyło kontakt

treści jelitowej z polem operacyjnym oraz

skróciło czas trwania operacji. Należy pod-

kreślić, że u konia rozpoznano dwie jed-

nostki chorobowe powodujące bóle morzy-

skowe. Zastanawiające jest na ile choroba

wrzodowa żołądka mogła zaburzać pracę

jelita grubego, a jelita ślepego w szczegól-

ności (na ten temat brak danych literaturo-

wych). Zależność odwrotna, tzn. nasilenie

objawów choroby wrzodowej po przeby-

tym zachowawczym i operacyjnym lecze-

niu niedrożności jelita ślepego, jest ewi-

dentna i zrozumiała.

Przebieg kliniczny i postępowanie tera-

peutyczne przy pierwotnym zatkaniu je-

lita ślepego, zatkaniu okrężnicy wstępu-

jącej i okrężnicy zstępującej jest zbliżony.

Kluczową sprawą, przesądzającą o roko-

waniu, jest zdiagnozowanie nawrotowe-

go charakteru zatkania jelita ślepego, gdyż

wysokie zagrożenie pęknięciem ściany je-

litowej i brak trwałej poprawy po terapii

zachowawczej sprawia, że leczenie opera-

cyjne staje się najlepszą z dostępnych obec-

nie metod terapeutycznych.

Piśmiennictwo

1. Edwards R.B.: Cecal diseases that can result in colic. W:

Mair T., Divers T., Ducharme N. (edit.): Manual of Equ-

ine Gastroenterology. W.B. Saunders, 2002.

2. Dart A.J., Dowling B.A., Hodgson D.R.: Large intestine.

W: Auer J.A., Stick J.A.(edit.): Equine Surgery , W. B. Saun-

ders Company, 2 nd ed., 1999.

3. Freeman D.E.: Surgery for impactions of the cecum, lar-

ge colon and small colon . Proceedings of the Annual Me-

eting of the Italian Association of Equine Veterinarians ,

Pisa, Italy 2003.

4. Rakestraw P.C. Hardy J..: Large intestine. W: Auer J.A.,

Stick J.A. (edit.): Equine Surgery, W. B. Saunders Com-

pany, 3 rd ed., 2006.

Lekarz wet. Jan Samsel, Szpital Koni Służewiec, ul. Puław-

ska 266, 02-684 Warszawa

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: