Zapalenie więzadła dodatkowego ścięgna mięśnia zginacza głębokiego palców u koni.pdf

Desmitis of the accessory ligament of the

deep digital lexor tendon in the horse

Zapalenie więzadła dodatkowego

ścięgna mięśnia zginacza głębokiego

palców u koni

Kalisiak O. , Equine Health Center, Psucin and

Department of Large Animal Diseases with Clinic,

Faculty of Veterinary Medicine, Warsaw Life

Sciences University – SGGW

Olga Kalisiak

Desmitis of the accessory ligament of the deep

digital lexor tendon (AL-DDFT) is a frequent or-

thopedic problem in dressage and leisure horses.

Its clinical symptoms are generally mild, including

regional swelling and light lameness. Untreated

AL-DDFT desmitis can lead to carpus lexural de-

formity and chronic recurrent lameness. AL-DDFT

desmitis can be easily diagnosed with portable ul-

trasound machines even by inexperienced veteri-

narians. Regardless the mild symptoms, treatment

should be aggressive and only walking exercise al-

lowed for minimum 2 months. With accurate treat-

ment and rehabilitation program over 75% of cas-

es recover completely.

z Centrum Zdrowia Konia w Psucinie oraz Katedry Chorób Dużych Zwierząt z Kliniką

Wydziału Medycyny Weterynaryjnej w Warszawie

Anatomia i biomechanika

wewnątrz pochewki kanału nadgarstka,

po stronie bocznej. Uszkodzenia tego pa-

sma zdarzają się sporadycznie. We własnej

praktyce stwierdzane jest głównie u koni

skokowych.

Biomechanika ścięgna mięśnia zginacza

głębokiego palców i jego więzadła dodatko-

wego znacząco się różni od biomechaniki

ścięgna mięśnia zginacza powierzchowne-

go palców i mięśnia międzykostnego (2, 3;

ryc. 2 ). Moment maksymalnej siły działają-

cej na ścięgno mięśnia zginacza powierz-

chownego placów oraz mięsień między-

kostny przebiega w pierwszej fazie kroku,

gdy koń maksymalnie obciąża kończy-

nę ( ryc. 3 ). Nadwyprostność stawu pęci-

nowego, przy jednoczesnym zgięciu sta-

wu kopytowego, powodują poluzowanie

ścięgna mięśnia zginacza głębokiego pal-

ców, przy jednoczesnym ekstremalnym na-

pięciu ścięgna mięśnia zginacza powierz-

chownego palców i mięśnia międzykost-

nego. Natomiast maksymalne obciążenie

ścięgna mięśnia zginacza głębokiego pal-

ców oraz jego więzadła dodatkowego na-

stępuje w drugiej fazie kroku, podczas pro-

pulsji – odepchnięcia do przodu ( ryc. 4 ),

kiedy wszystkie stawy palca (w tym staw

kopytowy i staw pęcinowy) są w pozycji

wyprostnej. Więzadło dodatkowe ścięgna

zginacza głębokiego palców jest stosunko-

wo mało elastyczna, dlatego większość sił

działających na ścięgno mięśnia zginacza

Mięsień zginacz głęboki palców ma trzy

głowy: ramienną, łokciową i promienio-

wą, przyczepiające się – zgodnie z nazwa-

mi – odpowiednio do nadkłykcia przyśrod-

kowego kości ramiennej, wyrostka łok-

ciowego oraz trzonu kości promieniowej.

Mięsień biegnie na dłoniowej powierzch-

ni kości podramienia, a następnie w kana-

le nadgarstka. Na śródręczu jest strukturą

ścięgnistą. Ścięgno mięśnia zginacza głę-

bokiego palców kończy się na powierzch-

ni zginaczowej kości kopytowej (1; ryc. 1 ).

Na wysokości ok. 1/3 dolnej śródręcza

z ścięgnem mięśnia zginacza głębokiego

palców łączy się jego ścięgniste więzadło

dodatkowe, które odchodzi od więzadła

dłoniowego głębokiego nadgarstka. Jest

to grube ścięgno, u przeciętnego konia bę-

dącego grubości samego ścięgna mięśnia

zginacza głębokiego palców i stosunkowo

mało elastyczne. W swojej części proksy-

malnej w przekroju jest zbliżone do pro-

stokąta, natomiast dystalnie staje się cień-

sze i szersze, obejmując od strony grzbie-

towej ścięgno mięśnia zginacza głębokiego

palców aż do złączenia się z nim.

W proksymalnej części śródręcza wię-

zadło dodatkowe ścięgna mięśnia zginacza

głębokiego palców łączy się ze ścięgnem

mięśnia zginacza powierzchownego pal-

ców włóknistym pasmem przebiegającym

Keywords : accessory ligament of the deep digital

lexor tendon, ultrasound examination, treatment.

go ścięgna mięśnia zginacza głębo-

kiego palców (accesory ligament of digi-

torum deep lexor tendon – AL-DDFT)

jest jednym z częstszych problemów ścię-

gien u koni ujeżdżeniowych. Dosyć często

zdarza się też u koni rekreacyjnych, rza-

dziej u koni skokowych i biorących udział

w wszechstronnych konkursach koni wierz-

chowych (WKKW) i sporadycznie u koni

wyścigowych. Choć ostre (świeże) zapale-

nie tego więzadła powoduje zazwyczaj tyl-

ko kilkudniową lekką kulawiznę (a czasem

przebiega zupełnie bez kulawizny), niele-

czone prowadzi do przewlekłej choroby,

nawracających lekkich kulawizn, a z cza-

sem może także prowadzić do nieuleczal-

nego kozińca.

528

Życie Weterynaryjne • 2010 • 85(6)

U szkodzenie więzadła dodatkowe-

Prace kliniczne i kazuistyczne

Siła (N/kg)

SDF

0,70

0,60

DDF

0,50

SL + SDFT

AL-SDFT

SDFT

0,40

DDFT

0,30

AL-DDFT

DDFT

0,20

SL med.

lat.

0,10

0,00

Czas (% kroku)

Ryc. 2. Siły działające na ścięgno mięśnia zginacza powierzchownego palców (SDFT), mięsień międzykostny

(SL) oraz na ścięgno mięśnia zginacza głębokiego palców (DDFT) w okolicy stawu pęcinowego kończyny piersio-

wej u konia w stępie (2)

Ryc. 1. Kończyna piersiowa od strony przyśrodko-

wej: mięsień zginacz głęboki palców (DDF), jego ścię-

gno (DDFT) oraz więzadło dodatkowe ścięgna mięśnia

zginacza głębokiego palców (AL-DDFT); SL – mięsień

miedzykostny; SDF – mięsień zginacz powierzchow-

ny palców, SDFT – ściegno mięśnia zginacza powierz-

chownego palców (1; w modyikacji własnej)

głębokiego palców przekładanych jest na

nie, a nie na mięsień zginacz głęboki pal-

ców, co chroni ścięgno przed nadmiernym

wyciągnięciem. Jednak, ponieważ siła po-

trzebna do zerwania ścięgna mięśnia zgi-

nacza głębokiego palców jest trzykrotnie

większa od siły potrzebnej do zerwania

jego więzadła dodatkowego, bardzo często

dochodzi do uszkodzenia tego więzadła.

Dodatkową rolą więzadła dodatkowego

ścięgna mięśnia zginacza głębokiego pal-

ców jest wspomaganie prostowania nad-

garstka podczas obciążania kończyny i pro-

stowania stawów palca (4). Z tego powodu

jego zapalenie może prowadzić do kozińca.

Ryc. 3. Pierwsza faza kroku, w której dochodzi do maksymalnego obciążenia ścięgna mięśnia zginacza powierz-

chownego palców i mięśnia międzykostnego (fot. Lidia Kacperska)

Patogeneza

Zapalenie więzadła dodatkowego ścięgna

mięśnia zginacza głębokiego palców nie-

zmiernie rzadko dotyczy kończyn mied-

nicznych, a w kończynach piersiowych

najczęściej jest jednostronne. Czynni-

kiem predysponującym do jego wystąpie-

nia są zmiany zwyrodnieniowe więzadła.

Są one związane z wiekiem i powtarzają-

cym się przeciążeniem ścięgna mięśnia zgi-

nacza głębokiego palców podczas propul-

sji, zwłaszcza przy wyciągniętych chodach.

Zapalenie więzadła dodatkowego ścię-

gna mięśnia zginacza głębokiego palców

występuje najczęściej u koni w średnim

wieku, użytkowanych ujeżdżeniowo i re-

kreacyjnie. Zdarza się też u starszych koni

skokowych (5), zwłaszcza startujących

w wyższych klasach sportowych. U koni

WKKW i wyścigowych zdarza się nie-

zmiernie rzadko. W badaniach prowa-

dzonych na Torze Wyścigów Konnych na

Ryc. 4. Druga faza kroku, w której dochodzi do maksymalnego obciążenia ścięgna mięśnia zginacza głębokiego

palców (fot. Lidia Kacperska)

Życie Weterynaryjne • 2010 • 85(6)

529

Prace kliniczne i kazuistyczne

Ryc. 5. Obraz ultrasonograiczny; przekrój

poprzeczny w linii strzałkowej. Uszkodzenie więzadła

dodatkowego ścięgna mięśnia zginacza głębokiego

palców (AL-DDFT) w kilka godzin po zaobserwowaniu

objawów klinicznych. Hipoechogeniczna zmiana

wewnątrz AL-DDFT (oznaczona strzałkami), bez

obrzęku tej struktury

Ryc. 6. Obraz ultrasonograiczny; przekrój poprzeczny

w linii strzałkowej. Typowe uszkodzenie więzadła

dodatkowego ścięgna mięśnia zginacza głębokiego

palców (AL-DDFT) w kilka dni po zaobserwowaniu

objawów klinicznych. Duża hipoechogeniczna zmiana

(oznaczona strzałkami) oraz znaczny obrzęk tego

więzadła

Ryc. 7. Obraz ultrasonograiczny; przekrój podłużny

w linii strzałkowej. Typowe uszkodzenie więzadła

dodatkowego ścięgna mięśnia zginacza głębokiego

palców (AL-DDFT) w kilka dni po zaobserwowaniu

objawów klinicznych ze znacznym obrzękiem tej

struktury

łatwo wymacać ścięgno mięśnia zgina-

cza powierzchownego palców, natomiast

ścięgno mięśnia zginacza głębokiego pal-

ców jest zgrubiałe, o podwyższonej tem-

peraturze i bolesne. Czasami obrzęk jest

tak znaczny, że przywołuje na myśl obraz

septycznego zapalenia tkanki podskór-

nej śródręcza.

W badaniu dynamicznym konie zazwy-

czaj wykazują niewielką kulawiznę (1/5),

choć niektóre zwierzęta nie kuleją wcale,

a inne potraią odciążać kończynę w stop-

niu znacznym (2–3/5). Najczęściej kulawi-

zna jest lepiej widoczna na miękkim pod-

łożu. W przypadkach świeżych kulawizna

mija po zaledwie kilku dniach.

Badanie ultrasonograiczne

Ryc. 8. Obraz ultrasonograiczny; przekrój

poprzeczny w linii strzałkowej. Uszkodzenie więzadła

dodatkowego ścięgna mięśnia zginacza głębokiego

palców (AL-DDFT) z bardzo znacznym zmniejszeniem

echogeniczności całej struktury

Ryc. 9. Obraz ultrasonograiczny; przekrój

podłużny w linii strzałkowej. Uszkodzenie więzadła

dodatkowego ścięgna mięśnia zginacza głębokiego

palców (AL-DDFT) z bardzo znacznym zmniejszeniem

echogeniczności całej struktury

Do przeprowadzenia badania więzadła

dodatkowego ścięgna zginacza głębokie-

go palców potrzebna jest sonda liniowa

o częstotliwości minimum 7,5 mHz oraz

nakładka dystansowa.

Obraz uszkodzonego więzadła jest bar-

dzo charakterystyczny i objawia się zazwy-

czaj znacznym (często ponaddwukrotnym)

zgrubieniem tej struktury i zmniejszeniem

jej echogeniczności ( ryc. 5, 6, 7 ). Przy znacz-

nych urazach więzadło dodatkowe w linii

strzałkowej może być zupełnie aechogen-

ne, co oznacza, że, badając kończynę tyl-

ko w linii strzałkowej, w ogóle go nie wi-

dać, co może być mylące ( ryc. 8, 9 ). Dlatego

osoby o niewielkim doświadczeniu powin-

ny zawsze sprawdzić, czy na obrazie ultra-

sonograicznym dłoniowego górnej poło-

wy śródręcza widzą wszystkie obecne tam

cztery struktury: ścięgno mięśnia zginacza

Służewcu w latach 2001–2006 zapalenie

to stanowiło mniej niż 1% zapaleń ścię-

gien u koni wyścigowych.

na głębokim podłożu oraz o przebywaniu

na głębokim błotnistym lub grząskim pa-

doku. Kilkakrotnie badałam zwierzęta,

u których do uszkodzenia doszło w bok-

sie, przypuszczalnie podczas wstawania.

W badaniu klinicznym obserwuje się

charakterystyczny obrzęk zapalny, obej-

mujący górną połowę śródręcza, bardziej

nasilony po stronie bocznej niż dłoniowej

i przyśrodkowej. Palpacyjnie można dość

Badanie kliniczne

W wywiadzie dotyczącym koni, u których

wystąpiło zapalenie więzadła dodatkowego

ścięgna mięśnia zginacza głębokiego pal-

ców często powtarza się informacja o pracy

530

Życie Weterynaryjne • 2010 • 85(6)

Prace kliniczne i kazuistyczne

Ryc. 10. Obraz ultrasonograiczny; przekrój podłużny w linii skośnej. Uszkodzenie

więzadła dodatkowego ścięgna mięśnia zginacza głębokiego palców (AL-DDFT)

z bardzo znacznym zmniejszeniem echogeniczności całej struktury, granice boczne

tego więzadła oznaczone są strzałkami

Ryc. 11. Obraz ultrasonograiczny; przekrój podłużny w linii skośnej. Uszkodzenie

pasma łączącego ścięgno mięśnia zginacza powierzchownego palców (SDFT)

z więzadłem dodatkowym ścięgna mięśnia zginacza głębokiego palców (AL-DDFT)

– oznaczonego strzałkami

powierzchownego palców, ścięgno mię-

śnia zginacza głębokiego palców, więza-

dło dodatkowe ścięgna mięśnia zginacza

głębokiego palców i mięsień międzykostny.

Stopień uszkodzenia więzadła dodatko-

wego ścięgna zginacza głębokiego palców

najlepiej oszacować w przekroju poprzecz-

nym, ustawiając sondę nie w linii strzałko-

wej, pod kątem około 60° ( ryc. 10, 11 ).

W ostrej fazie zapalenia (pierwsze dni

po uszkodzeniu) wskazane jest ograni-

czanie zapalenia i obrzęku przez działanie

miejscowe (opatrunki z Altacetu, okładanie

śródręcza lodem itd.). W tym czasie można

również stosować leki z grupy niesteroido-

wych leków przeciwzapalnych, a koniecz-

nie należy je stosować u zwierząt odcią-

żających więzadło dodatkowe omawiane-

go mięśnia poprzez zginanie nadgarstka.

Po ustąpieniu pierwszej fazy zapalenia,

ok. 7 dnia, korzystne jest podanie dościę-

gnowe (pod kontrolą ultrasonograiczną)

czynników wzrostu, takich jak osocze bo-

gatopłytkowe (platelet rich plasma – PRP)

lub insulinopodobny czynnik wzrostu –

IGF-1(Tendotrophin®) Znacząco przyspie-

szają one wzrost echogeniczności omawia-

nej struktury.

Około 3–4 tygodnie po uszkodzeniu

można rozpocząć izjoterapię pobudzają-

cą procesy naprawcze i podtrzymującą ko-

rzystne przekrwienie uszkodzonej struktu-

ry. Najlepsze rezultaty widoczne są po le-

czeniu falami uderzeniowymi, które jako

jedyne ze stosowanych przeze mnie tera-

pii znacząco ograniczały obrzęk i dzięki

którym pozostające po wygojeniu zgru-

bienie było mniejsze niż przy innych me-

todach leczenia. W przypadku braku do-

stępu do izjoterapii warto zastosować sta-

rą metodę blistrowania, czyli chemicznego

podrażnienia skóry śródręcza. Jest to za-

bieg bolesny dla zwierzęcia i nieestetycz-

ny, spotykający się z coraz większym opo-

rem właścicieli, jednak w sytuacji braku

dostępu do izjoterapii lub przy ograni-

czonych możliwościach inansowych wła-

ścicieli, efekt blistrowania jest lepszy niż

stosowanie glinek lub wcierek rozgrzewa-

jących, gdyż po leczeniu zgrubienie ścię-

gna jest mniejsze, a co za tym idzie jego

elastyczność jest większa.

U koni, u których pomimo leczenia

utrwalił się koziniec (brak możliwości peł-

nego wyprostowania nadgarstka przy ob-

ciążeniu kończyny) pomocna może się oka-

zać desmotomia więzadła dodatkowego

ścięgna mięśnia zginacza głębokiego pal-

ców. Po jego przecięciu i wygojeniu, wię-

zadło będzie dłuższe, co zmniejszy dzia-

łające na niego siły, przesuwając obcią-

żenie na mięsień zginacz głęboki palców

i jego ścięgno.

Rokowanie

Rokowanie jest pomyślne, jeśli zapalenie

wystąpiło po raz pierwszy i koń został na-

tychmiast odsunięty od pracy. Użytkowa-

nie konia, nawet w przypadku niewielkiej

kulawizny, znacznie pogarsza rokowanie.

Badania prowadzone w różnych ośrod-

kach wskazywały na pełny powrót do po-

przednio wykonywanej pracy u 18% (6),

43% (7) lub 76% (5) koni. W mojej prakty-

ce klinicznej wyniki są zbliżone do danych

Dysona (5), gdyż ok. 3/4 koni powraca do

poprzedniego poziomu pracy, od kiedy wy-

dłużony został zalecany czas rehabilitacji

ruchowej do minimum 4 miesięcy (a na-

wet 8 miesięcy u koni z bardzo znacznym

uszkodzeniem) i wprowadzone zostały no-

woczesne metody leczenia.

Rehabilitacja ruchowa

W rozległych uszkodzeniach więzadła do-

datkowego ścięgna zginacza głębokiego

palców koń przez pierwsze 2 tygodnie po-

winien być pozostawiony w boksie. Dopie-

ro po tym czasie wprowadzone powinny

być spacery stępem.

W uszkodzeniach mniejszego stop-

nia spacery stępem mogą być zalecone

od razu po wystąpieniu choroby. Dłu-

gość spacerów powinna stopniowo być

zwiększana od 10–15 minut do godziny,

dwa razy dziennie.

Po około 2 miesiącach oraz pomyśl-

nej kontroli klinicznej i ultrasonogra-

icznej można rozpocząć pracę w kłusie,

Leczenie

Leczenie zapalenia więzadła dodatkowe-

go ścięgna mięśnia zginacza głębokiego

palców nie odbiega od poprzednio opisa-

nych metod leczenia zapaleń ścięgien (8).

Życie Weterynaryjne • 2010 • 85(6)

531

Prace kliniczne i kazuistyczne

poczynając od minuty kłusa podczas go-

dzinnej jazdy, zwiększając stopniowo w cią-

gu 6–12 tygodni do 30–45 minut kłusowa-

nia. Po tym czasie oraz kolejnej kontro-

li klinicznej i ultrasonograicznej można

wprowadzić galop, a następnie po około

miesiącu – skoki.

2. Buchner H. H. F.: Distal limb internal dynamics: joint mo-

ments, tendon forces and lessons for orthopedic shoeing.

AAEP Proceedings 2005, 134-140.

3. Pourcelot P., Defontaine M., Ravary B., Lematre M., Cre-

vier-Denoix N.: A non-invasive method of tendon force

measurement. J. Biomech . 2005, 38 , 2124-2129.

4. Denoix, J.-M.: Functional anatomy of tendons and liga-

ments in the distal limbs (manus and pes). Vet. Clin. North

Am.: Equine Practice 1994, 10 , 273-322.

5. Dyson S.: Desmitis of the accessory ligament of the deep

digital lexor tendon: 27 cases. Equine Vet. J. 1991, 23,

438–444.

6. Van den Belt A., Becker C., Dik K.: Desmitis of the ac-

cessory ligament of the deep digital lexor tendon in the

horse: clinical and ultrasonographic features – a report

of 24 cases. Zbl. Vet Med. A 1993, 40 , 492-500.

7. McDiarmid A.: Eighteen cases of desmitis of the accesso-

ry ligament of the deep digital lexor tendon. Equine Vet.

Educ . 1994, 6 , 49-56.

8. Kalisiak O.: Zachowawcze leczenie ścięgien u koni. Życie

Wet . 2008, 83 , 132-135.

Piśmiennictwo

1. Barone R.: Anatomie comparée des mammifères domesti-

ques , Tome 2: Arthrologie et myologie. Editions Vigot, 2000.

Dr Olga Kalisiak, Centrum Zdrowia Konia, Psucin,

ul. Lipowa 37, 05-190 Legionowo

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: