Miasto, dnia ……………………………
…………………………………………
(nazwisko i imię)
(adres zamieszkania )
Oświadczenie
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, a ponadto świadomy celu składania zeznań, oświadczam, że :
Nie ubiegałem(am) się i nie pobrałem(am) w innej gminie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka, na dziecko ……………………………………… , urodzone w dniu ……………………………….
(podpis składającego oświadczenie)
martak166