(nazwa i adres wierzyciela)
(miejsce i data złożenia wniosku)
nr telefonu
nr faksu
(sygnatura wierzyciela)
Ja, niżej podpisany(a)
działając z upoważnienia ww. wierzyciela niniejszym wnoszę
Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej)
na podstawie art. 66g ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 1991 r. Nr 36, poz. 161 z późn. zm.)
zwanej dalej „ustawą” o spowodowanie udzielenia przez
następujących informacji :
(nazwa państwa obcego)
Dane podmiotów
Zakres informacji żądanych przez wierzyciela
1) Dane podmiotu, którego wniosek dotyczy, będącego*
Kwota należności (wraz z odsetkami i kosztami egzekucyjnymi)
zobowiązanymwspółzobowiązanymosobą posiadającą mienie
a) imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany,
domniemany**)
b) inne dane
2) Dane podmiotu będącego*
...
robix1972