CHOROBY NEREK.doc

CHOROBY NEREK

              Postępowanie diagnostyczne:

1. Zaburzenia diurezy i mikcji:

■ Poliuria: dobowe wydalanie moczu większe niż 2000 ml.

■  Oliguria: dobowe wydalanie moczu mniejsze niż 500 ml.

■ Anuria:  dobowe wydalanie moczu mniejsze niż 200 ml.

■  Polakizuria: częste parcie na  mocz, występujące zwykle u chorych zapaleniem pęcherza moczowego.

■  Alguria: bolesne oddawanie moczu, występujące u chorych z zapaleniem pęcherza moczowego lub cewki moczowej.

■ Strianguria: silne, kurczowe bóle pęcherza moczowego, towarzyszące oddawaniu  moczu u chorych na zapalenie pęcherza moczowego lub cewki moczowej.

■  Dyzuria: utrudnione oddawanie moczu, słaby strumień oddawanego moczu przez chorych z zaburzeniem opróżnienia pęcherza moczowego (np. spowodowanym gruczolakiem stercza).

BADANIE OGÓLNE MOCZU

Polega na oznaczeniu właściwości fizycznych (barwa, przejrzystość, gęstość względna, osmolalność), właściwości chemicznych (pH, białko, glukoza, ciała ketonowe, barwniki żółciowe) oraz na mikroskopowym badaniu osadu moczu.

ZASADY WYKONANIA BADANIA OGÓLNEGO MOCZU

1. Uzyskanie niskiej diurezy (20-50 ml/godz.) jest warunkiem dużej  czułości badania ogólnego moczu. W tym celu pobiera się:
- pierwszą poranną próbkę moczu, gdy od godz.22 dnia poprzedzającego badanie ograniczono ilość spożytych płynów do 250ml, lub
- drugą poranną próbkę moczu, gdy badany nie przyjmował rano płynów.

2. Prawidłowy wypoczynek nocny w dniu poprzedzającym badanie eliminuje białkomocz i krwinkomocz związany z wysiłkiem fizycznym.

3. Najczęściej uzyskuje się mocz drogą mikcji ze środkowego strumienia, po uprzednim umyciu zewnętrznych narządów płciowych, do czystego, najlepiej jednorazowego naczynia.

4. Minimalna ilość moczu potrzebna do badania – 5ml
5. Przechowywanie materiału:

- do badania biochemicznego mocz przydatny jest do 10 godz., gdy jest przechowywany w lodówce

- badanie morfologiczne powinno być wykonane w ciągu 1 godz. od pobrania, aby uniknąć lizy komórek
- mocz do badania bakteriologicznego powinien być przesłany do laboratorium natychmiast po pobraniu

ODCZYN MOCZU:

pH moczu zależy od składu spożytych pokarmów i może wynosić od 4,8 do 7,4.

► Białkomocz:

•          W ciągu doby w kłębuszkach przesączane jest ok. 1,5g białek niskocząsteczkowych, które są aktywnie wchłaniane zwrotnie w cewkach bliższych.

•          Całkowita ilość białka wydalanego w ciągu doby z moczem nie powinna przekraczać 150 mg.

•          Metody używane w badaniu ogólnym moczu wykrywają białko w ilości powyżej 200 mg/l – jest to białkomocz kliniczny, który stanowi wskazanie do oznaczenia białkomoczu dobowego:

     - białkomocz znikomy (0,5 g/dobę)

     - białkomocz mierny (0,5 – 3,5 g/dobę)

     - białkomocz nasilony (>3,5 g/dobę)

BIAŁKOMOCZ DOBOWY

•          Białkomocz dobowy oznacza się z dobowej zbiorki moczu, która zaczyna się od drugiej porannej porcji moczu, a kończy pierwszą poranną porcją moczu następnego dnia.

•          Orientacyjnie można określić utratę białka z moczem na podstawie stosunku ilości białka do kreatyniny (w mg) w jednorazowej, najlepiej porannej porcji moczu:

500 mg białka

100 mg kreatyniny                          =>  utrata białka około 5 g/dobę.

PRZYCZYNY BIAŁKOMOCZU

1. Białkomocz nerkopochodny:                            

              - cewkowy

              - kłębuszkowy

              - kłębuszkowo-cewkowy

2. Białkomocz pozanerkowy

RODZAJE BIAŁKOMOCZU NERKOPOCHODNEGO

.     Białkomocz kłębuszkowy - zazwyczaj znaczny, może prowadzić do zespołu nerczycowego

              – obserwuję się w stanach przebiegających z uszkodzeniem błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych (kłębuszkowe zapalenia nerek, nefropatia cukrzycowa).

              selektywny - odpowiada wcześniejszym stadiom zaawansowania zmian chorobowych, gdy do moczu przedostają się jedynie białka o niewielkiej masie cząsteczkowej (albumina, transferyna),

              nieselektywny - w późniejszych stadiach choroby nerek, gdy w moczu obecne są białka o większej masie cząsteczkowej (globuliny).

2.               Białkomocz cewkowy - początkowo występuje jako mikrobiałkomocz, może także wywołać białkomocz kliniczny

              – w nefropatiach cewkowo-śródmiąższowych, na skutek uszkodzenia cewek dochodzi do zmniejszenia wchłaniania zwrotnego białek drobnocząsteczkowych:

        α1-mikroglobulina, β2-mikroglobulina, rybonukleazy, GGTP, lizozym, insulina.

3.               Białkomocz mieszany (kłębuszkowo-cewkowy) – zaawansowane stadia chorób nerek niezależnie od przyczyny

BIAŁKOMOCZ POZANERKOWY

1. Białkomocz z przeładowania (nadmiarowy) - wywołany przedostawaniem się do moczu znajdujących się w nadmiarze w surowicy białek; ich przesączanie w kłębuszkach przekracza zdolności zwrotnego wchłaniania w cewkach.

2. Białkomocz wywołany przenikaniem białek do moczu w drogach moczowych:

- w przebiegu zakażeń i stanów zapalnych nabłonek wyściełający całe drogi moczowe wydziela do moczu białka takie jak: IgA, mukoproteiny, białko C-reaktywne, lizozym,

- u mężczyzn do moczu mogą przedostawać się białka pochodzące z jąder, najądrzy, pęcherzyków nasiennych i gruczołu sterczowego.

3. Krwawienia z dróg moczowych - w moczu obecne są erytrocyty i osocze, ( w elektroforezie obraz białek moczu taki jak białek osocza);

Markerami krwawienia są białka o dużych cząsteczkach: apolipoproteina A-I,

α2-makroglobulina.

4. Białkomocz w przebiegu zaburzeń odpływu chłonki (chyluria) lub krwi żylnej (zakrzepica żył nerkowych).

5. Białkomocz czynnościowy:

- w chorobach gorączkowych, po przegrzaniu organizmu,

- po dużym wysiłku fizycznym,

- w stanach stresowych,

- przy lordozie lędźwiowej,

- przy długim przebywaniu w pozycji stojącej (b.ortostatyczny)

BIAŁKOMOCZ NADMIAROWY

Najczęściej spotykany jest w:

•          szpiczaku mnogim – produkowane w nadmiarze białko Bence-Jonesa (łańcuchy lekkie kappa i lambda immunoglobulin)

•          nasilonej hemolizie – hemoglobina

•          zespole zmiażdżenia, rabdomiolizie – mioglobina

•          zapaleniu trzustki – amylaza

•          zespole wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) – produkty rozpadu fibryny

UWAGA!

              Przedłużający się białkomocz nadmiarowy prowadzi zazwyczaj do uszkodzenia błony filtracyjnej i pojawienia się białkomoczu kłębuszkowego.

OZNACZENIE BIAŁKOMOCZU UMOŻLIWIA:

•          potwierdzić/wykluczyć chorobę nerek w badaniu przesiewowym,

•          uzyskać informację o charakterze zmian chorobowych na podstawie rodzaju wydalanego białka (uszkodzenie błony filtracyjnej kłębuszków czy cewek nerkowych?),

•          ocenić stopień zaawansowania zmian chorobowych, czego odzwierciedleniem jest selektywność oraz nasilenie białkomoczu (np.. w nefropatii cukrzycowej),

•          monitorować przebieg terapii np. w zespole nerczycowym.

Bakteriuria:

Pobieranie moczu do badania: Należy zbadać mocz środkowego strumienia. Po oczyszczeniu wodą ujścia cewki moczowej należy zbierać próbkę moczu do jałowego pojemnika w połowie trwania mikcji.

Ujemnymi stronami takiego sposobu zbierania moczu są częste przypadkowe zanieczyszczenia, strona dodatnia zaś – powszechna dostępność testu i jego jednoznaczna wartość diagnostyczna, jeśli wynik wskazuje na obecność jałowego moczu.

KRWINKOMOCZ/KRWIOMOCZ

              Wydalanie erytrocytów z moczem w liczbie większej niż 2000/min (3mln/dobę),  co odpowiada występowaniu >3 erytrocytów w osadzie moczu w polu widzenia.              

              Krwiomocz a krwinkomocz – ocena makroskopowa

              krwinkomocz – ilość erytrocytów w badaniu osadu przekracza 3 w polu widzenia, ale nie powoduje zmiany zabarwienia moczu.

              Obserwuje się w zakażeniach i stanach zapalnych układu moczowego ( w tym w gruźlicy), kamicy moczowej, kłębuszkowych zapaleniach nerek, ale także w chorobach gorączkowych i po intensywnym wysiłku fizycznym.

              krwiomocz – ilość erytrocytów jest tak duża, że powoduje zmianę zabarwienie moczu (od różowego po brązowy).

              Najczęstszą przyczyną są nowotwory układu moczowego, urazy dróg moczowych, zakażenia i stany zapalne (głównie zapalenie pęcherza moczowego), kamica moczowa.

ODCZYN MOCZU

•          Może wahać się w szerokich granicach pH 5,0 – 9,0. U osób zdrowych mocz jest zazwyczaj lekko kwaśny – pH około 6,5

•          Wartość diagnostyczna:

–         odczyn moczu jest odzwierciedleniem stosowanej diety oraz procesów metabolicznych zachodzących w nerkach, wątrobie i płucach.

POMIAR DIUREZY DOBOWEJ

•          Diurezę dobową określa się na podstawie zbiórki moczu, która rozpoczyna się od DRUGIEJ porannej porcji, a kończy PIERWSZĄ poranną porcją dnia następnego.

•          Prawidłowa diureza dobowa:

–        Prawidłowa diureza: 400 – 2000 ml,

–        Skąpomocz (oliguria): < 400 ml,

–        Bezmocz (anuria): < 100 ml,

–        Wielomocz (poliuria): > 2000 ml.

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘŻAR WŁAŚCIWY) i OSMOLALNOŚĆ MOCZU

Nerki są głównym narządem regulującym ilość wody w ustroju, tak aby zapewnić osmolalność osocza w granicach 280-295 mOsm/kgH2O.

W stanie przewodnienia organizmu nerki wydalają nadmiar wody - mocz jest rozcieńczony, o niskiej osmolalności.

W stanie odwodnienia woda jest reabsorbowana przez cewki nerkowe, mocz jest zagęszczony, a jego osmolalność wzrasta.

W praktyce klinicznej podstawową rolę w ocenie zdolności zagęszczania moczu przez nerki pełni badanie gęstości względnej (ciężaru właściwego) i osmolalności moczu.

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘŻAR WŁAŚCIWY)

•          Jest oznaczana za pomocą urometru, refraktometru, lub testu paskowego

•          Może wahać się od 1,003 – 1,035 kg/l.

•          Należy oznaczać w próbce moczu pobranego po co najmniej ośmiogodzinnej przerwie w przyjmowaniu płynów (np. po nocy).

•          Zależy od stężenia oraz masy cząsteczkowej substancji rozpuszczonych w moczu oraz zdolności nerek do zagęszczania i rozcieńczania moczu.

•          Prawidłowo u osób dorosłych mieści się w granicach 1,016– 1,022 kg/l.

•          Hipostenuria – ciężar właściwy moczu poniżej 1,009 kg/l.

•          Izostenuria – utrzymywanie się w stałych granicach 1,009 – 1,012 (ciężar odbiałczonego osocza). Świadczy o niezdolności nerek zarówno do rozcieńczania, jak i zagęszczania moczu, a więc o ciężkim uszkodzeniu nerek.

•          Obniżenie ciężaru właściwego powodują:

•          nadmierna podaż płynów,

•          leki moczopędne,

•          choroby nerek (przewlekła niewydolność nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek),

•          uszkodzenie cewek polekowe (np. tetracykliny, sole litu),

•          uszkodzenie cewek długotrwałym zastojem moczu,

•          hiperkalcemia,

•          choroby podwzgórza (np. moczówka prosta).

•          Wzrost ciężaru właściwego powodują:

•          odwodnienie,

•          białkomocz,

•          glukozuria,

•          podanie środków kontrastowych,

•          podane środków osmotycznych (np. mannitol, dekstran).

OSMOLALNOŚC MOCZU

•          Bardziej dokładną metodą oceny stopnia zagęszczenia moczu jest określenie jego ciśnienia osmotycznego (osmolalności).

•          Oznacza się ją za pomocą osmometru - badanie wykorzystywane jedynie do celów naukowych. Jego wynik jest niezależny od obecności białka i innych substancji wielkocząsteczkowych w moczu.

•          Dla celów praktycznych osmolalność można obliczyć znając gęstość względną moczu, pod warunkiem niewystępowania białkomoczu i glukozurii:

BIAŁKO

•          U osób zdrowych ilość wydalonego białka z moczem nie przekracza 150 mg/dobę. Jest to ilość niewykrywalna testem paskowym.

•          Wartość diagnostyczna:

–         Białkomocz może wskazywać na chorobę nerek lub dróg moczowych lub nie mieć związku z chorobami nerek.

–         Wyniki fałszywie dodatnie mogą być wynikiem stosowania niektórych leków (chinina, chinidyna, chlorochina, trimetoprim) lub silnym odczynem zasadowym (np. w niektórych zakażeniach układu moczowego).

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK

1. Ultrasonografia - nieinwazyjne, podstawowe badanie obrazowe nerek;

- ocena wielkości nerek, obecności torbieli, wodonercza, zmian nowotworowych, złogów, krwiaka, ropnia w przestrzeni okołonerkowej,

- lokalizacja nerki w czasie biopsji nerki lub nefrostomii,

- w połączeniu z badaniem dopplerowskim: ocena zaburzeń ukrwienia nerek przy podejrzeniu zwężenia tętnicy nerkowej, zakrzepicy żył nerkowych, niedokrwienia nerki przeszczepionej.

Prawidłowe położenie nerek: oś długa przebiega skośnie do kręgosłupa, wymiar podłużny wynosi co najmniej 9 cm, różnica wielkości obu nerek nie jest większa niż 1,5 cm.

2. Rentgenowskie badanie przeglądowe jamy brzusznej - przydatne w podejrzeniu kamicy moczowodowej (nie wszystkie złogi są cieniodajne!)

3. Urografia - służy do obrazowania nerek, dróg moczowych oraz pęcherza moczowego po dożylnym podaniu środka kontrastowego.

•          Badanie ma największą wartość diagnostyczną u osób z prawidłowym GFR.

•          Przy stężeniu kreatyniny >3 mg/dl ( >270 μmol/l) wartość badania jest wątpliwa, grozi ponadto dalszym upośledzeniem czynności wydalniczej nerek!

•          Ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek po zastosowaniu wysokoosmolarnych środków kontrastowych (np.. Uropolina) rośnie u osób starszych (>65 r.ż.), z wieloletnią cukrzycą, w hipowolemii, niewydolności krążenia oraz w przypadku już upośledzonej czynności nerek.

...