dr Piontek T. - Artroskopia stawu skokowego wskazania i realne oczekiwania.pdf

(1176 KB) Pobierz
QPrint
dr Tomasz Piontek
www.tomaszpiontek.pl
Artroskopia stawu skokowego: wskazania i realne oczekiwania
Tomasz Piontek, Kinga Ciemniewska-Gorzela, Andrzej Szulc
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dzieciħcej AM w Poznaniu
Kierownik Katedry i Kliniki Prof. dr hab. med. Andrzej Szulc
Adres do korespondencji
Dr n. med. Tomasz Piontek
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dzieciħcej AM w Poznaniu
ORSK nr 4 im. W. Degi
Ul. 28. Czerwca 1956 135/147
61-545 Poznaı
e-mail: tomasz-piontek@wp.pl
tel praca 618310376
kom +48602294631
Wszelkie Prawa ZastrzeŇone!
dr Tomasz Piontek
www.tomaszpiontek.pl
Streszczenie
Wstħp.Obecnie obserwujemy gwaþtowny postħp w dziedzinie artroskopii stawu
skokowego. Rozszerza siħ teŇ zakres wskazaı, jak rwnieŇ roĻnie liczba ortopedw
stosujĢcych w swojej praktyce techniki artroskopowe leczenia wiħkszoĻci chorb
stawu skokowego. Artroskopia operacyjna jest wskazana w nastħpujĢcych
przypadkach:
Oczyszczenie uszkodzonej chrzĢstki i zmienionych chorobowo tkanek miħkkich tzw.
konflikt tkanek miħkkich (przeroĻniħta maziwka, zrosty wewnĢtrzstawowe, tzw.
meniscoid lesions, przeroĻniħte, pogrubiaþe blizny w okolicy wiħzadeþ, itp.)
Usuniħcie ciaþ wolnych, usuniħcie wyroĻli kostnych (konflikt na tle zmian kostnych),
zmiany chrzħstno-kostne koĻci skokowej i/lub piszczelowej
Zapalenie stawu skokowego
Celem naszej pracy jest przedstawienie i przedyskutowanie na podstawie
literatury i wþasnych doĻwiadczeı wskazaı do leczenia operacyjnego technikami
artroskopowymi chorb stawu skokowego.
W latach 2002-2005 w Klinice Ortopedii Dzieciħcej w Poznaniu wykonaliĻmy
artroskopiħ stawu skokowego u 23 pacjentw Wskazaniami do artroskopii byþy:
zmiany chrzħstno-kostne koĻci skokowej i/lub piszczelowej u 7 (30%) chorych,
zapalenie maziwki w przebiegu reumatoidalnego zapalenia staww u 4 (17%)
pacjentw, zablokowanie stawu skokowego po zþamaniu lub przebytym zapaleniu
stawu (frozen ankle) u 4 (17%) chorych, niestabilnoĻę stawu skokowego u 3 (13%)
pacjentw, konflikt tkanek miħkkich i na tle zmian kostnych u 2 (8%) chorych, zmiany
zwyrodnienieniowe II stopieı w 2 (8%) przypadkach, artroskopia diagnostyczna w 1
(4%) przypadku.
Z naszych obsrewacji chorych po artroskopii stawu skokowego stwierdziliĻmy
znacznĢ poprawħ funkcji chorych w leczeniu niestabilnoĻci stawu skokowego, w
leczeniu uszkodzeı chrzĢstki stawowej, konfliktu przedniego jak i tylnego stawu
skokowego. NajmniejszĢ poprawħ zauwaŇyliĻmy po artroskopii stawu w
zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych, w leczeniu zmian zapalnych stawu.
Nasze obserwacje sĢ podobne do obserwacji innych autorw
Wszelkie Prawa ZastrzeŇone!
dr Tomasz Piontek
www.tomaszpiontek.pl
Wstħp
W 1931 roku, Burman, po wykonaniu kilku artroskopii stawu skokowego na
zwþokach stwierdziþ, Ňe jest to procedura trudna technicznie i niewiele wnoszĢca do
diagnostyki i leczenia chorb stawu skokowego. Od tego czasu, aŇ do lat 80-tych XX
wieku nie byþo szerszego zainteresowania wĻrd ortopedw leczeniem z uŇyciem
technik artroskopowych chorb stawu skokowego [1].
Obecnie obserwujemy gwaþtowny postħp w dziedzinie artroskopii stawu skokowego.
Rozszerza siħ teŇ zakres wskazaı, jak rwnieŇ roĻnie liczba ortopedw stosujĢcych
w swojej praktyce techniki artroskopowe leczenia wiħkszoĻci chorb stawu
skokowego [3,4,5,6,7,8].
ZauwaŇa siħ teŇ wzrost liczby powikþaı artroskopii stawu skokowego [2].
Cel pracy
Celem naszej pracy jest przedstawienie i przedyskutowanie na podstawie
literatury i wþasnych doĻwiadczeı wskazaı do leczenia operacyjnego technikami
artroskopowymi chorb stawu skokowego.
Wskazania do artroskopii stawu skokowego:
Artroskopia jest przede wszystkim metodĢ leczenia operacyjnego.
Powinna byę stosowana u pacjentw z wczeĻniej ustalonym na podstawie wywiadu,
szczegþowego badania przedmiotowego, badaı obrazowych, rozpoznaniem.
Jedynym wskazaniem do tzw. artroskopii diagnostycznej jest naszym zdaniem bl,
lub inne objawy zaburzajĢce funkcjħ stawu skokowego (obrzħki, przeskakiwania,
utykanie, uczucie niestabilnoĻci) nie reagujĢce na leczenie nieoperacyjne
prowadzone przez 3 do 6 miesiħcy po mimo braku ustalonego rozpoznania w
badaniach obrazowych.
Artroskopia operacyjna jest wskazana w nastħpujĢcych przypadkach:
• Oczyszczenie uszkodzonej chrzĢstki i zmienionych chorobowo tkanek
miħkkich tzw. konflikt tkanek miħkkich (przeroĻniħta maziwka, zrosty
wewnĢtrzstawowe, tzw. meniscoid lesions, przeroĻniħte, pogrubiaþe
blizny w okolicy wiħzadeþ, itp.)
• Usuniħcie ciaþ wolnych
• Usuniħcie wyroĻli kostnych (konflikt na tle zmian kostnych)
• Zmiany chrzħstno-kostne koĻci skokowej i/lub piszczelowej
• Zapalenie stawu skokowego
Do rzadkich wskazaı opisywanych w literaturze naleŇĢ:
• Przygotowanie do artrodezy stawu skokowego
• Repozycja zþamaı przezstawowych stawu skokowego pod kontrolĢ
artroskopu [3,4,5]
W latach 2002-2005 w Klinice Ortopedii Dzieciħcej w Poznaniu wykonaliĻmy
artroskopiħ stawu skokowego u 23 pacjentw. Wskazaniami do artroskopii byþy:
zmiany chrzħstno-kostne koĻci skokowej i/lub piszczelowej u 7 (30%) chorych,
zapalenie maziwki w przebiegu reumatoidalnego zapalenia staww u 4 (17%)
pacjentw, zablokowanie stawu skokowego po zþamaniu lub przebytym zapaleniu
stawu (frozen ankle) u 4 (17%) chorych, niestabilnoĻę stawu skokowego u 3 (13%)
pacjentw, konflikt tkanek miħkkich i na tle zmian kostnych u 2 (8%) chorych, zmiany
zwyrodnienieniowe II stopieı w 2 (8%) przypadkach, artroskopia diagnostyczna w 1
(4%) przypadku.
Wszelkie Prawa ZastrzeŇone!
dr Tomasz Piontek
www.tomaszpiontek.pl
Charakterystyka chorb stawu skokowego bħdĢcych wskazaniem do
artroskopii:
eeee
DolegliwoĻci stawu skokowego mogĢce wskazywaę na zmiany chrzħstno-kostne
koĻci skokowej i/lub piszczelowej to: bl zlokalizowany najczħĻciej w gþħbi stawu
promieniujĢcy do kostki bocznej lub przyĻrodkowej. Obecny moŇe byę obrzħk stawu
oraz uczucie uciekania koıczyny oraz przeskakiwanie w stawie. Blokowanie stawu
skokowego jest rzadkim objawem[20].
Zmiany chrzħstno-kostne zlokalizowane sĢ gþwnie w tylno-przyĻrodkowej i przednio-
bocznej czħĻci bloczka koĻci skokowej. Przyczyny pojawienia siħ zmian chrzħstno-
kostnych koĻci skokowej sĢ nadal nie do koıca poznane i stanowiĢ przedmiot
licznych dyskusji. Z doĻwiadczenia [5] wynika, Ňe zmiany zlokalizowane od boku sĢ
zazwyczaj ostre i powstajĢ bezpoĻrednio pod wpþywem urazu dlatego teŇ wymagajĢ
od poczĢtku bardziej agresywnego leczenia niŇ zmiany zlokalizowane od przyĻrodka.
Z badaı obrazowych staww skokowych w diagnostyce i ustaleniu planu leczenia
uŇyteczne sĢ zdjħcia RTG, jednak najwiħcej informacji uzyskaę moŇemy po
wykonaniu CT lub MRI. Pamiħtaę naleŇy, Ňe obraz MRI mogĢ byę nadinterpretowane
szczeglnie w I stopniu uszkodzenia. Klasyfikacjħ zmian chrzħstno- kostnych w
badaniach obrazowych przedstawia tabela 5.
ee
NajczħstszĢ przyczynĢ pojawiajĢcego siħ w okolicy przednio-bocznej konfliktu
skokowo-piszczelowego jest konglomerat tkanek miħkkich (zmieniona zapalnie bþona
maziowa, zwþkniaþe blizny okolicy wiħzadþa strzaþkowo-skokowego przedniego oraz
czħsto jego uszkodzone fragmenty) pojawiajĢcy siħ po skrħceniu lub zwichniħciu
stawu skokowego[5]. Chorzy skarŇĢ siħ na bl i ograniczenie zakresu ruchw stawu
skokowego z czħsto towarzyszĢcym uczuciem jego niestabilnoĻci. W badaniu
przedmiotowym stwierdzię moŇna tkliwoĻę i bolesnoĻę uciskowĢ okolicy przednio-
bocznej oraz ograniczenie zakresw ruchw stawu skokowego. Najbardziej
przydatnym badaniem obrazowym w ocenie konfliktu tkanek miħkkich jest badanie
USG, w ktrym oprcz uwidocznienia konglomeratu zmienionych chorobowo tkanek
miħkkich zbadaę moŇna stan wiħzadþa strzaþkowo-skokwego przedniego oraz
stabilnoĻę stawu skokowego. Chorobowo zmienione tkanki miħkkie sĢ rwnieŇ
dobrze widoczne w badaniu MRI i nieco gorzej w badaniu CT. Na zdjħciach RTG
moŇna uwidocznię towarzyszĢce zmiany kostne (patrz konflikt skokowo-piszczelowy
na tle zmian kostnych).
ee
Pojawia siħ zarwno z przodu jak i z tyþu stawu skokowego. Konflikt przedni jest
spowodowany czħstymi urazami lub mikrourazami okolicy przedniej i przednio
bocznej stawu skokowego ryc 1. Wedþug wielu autorw [11,12, 5] bodŅcem do
powstawania wyroĻli kostnych przedniej krawħdzi koĻci piszczelowej i szyjki koĻci
skokowej sĢ awulsyjne naderwania torebki stawowej i przyczepw wiħzadþa
skokowo-strzaþkowego przedniego, czħsto teŇ pojawiajĢ siħ skostnienia
pozaszkieletowe w konglomeracie zmienionych chorobowo tkanek miħkkich (proces
organizacji krwiaka) [18]. Heim i wsp. sugerujĢ pochodzenie niektrych áskostnieıÑ z
odþamanych, niewielkich fragmentw chrzħstno-kostnych z okolicy granicy bloczka
koĻci skokowej i szyjki koĻci skokowej [18]. Pacjenci skarŇĢ siħ na bl zlokalizowany
do przodu od stawu skokowego, nasilajĢcy siħ po wysiþku fizycznym oraz
Wszelkie Prawa ZastrzeŇone!
dr Tomasz Piontek
www.tomaszpiontek.pl
ograniczenie zakresw ruchw w stawie skokowym. Chorzy majĢ trudnoĻci w
chodzeniu po schodach i bieganiu. DolegliwoĻci czħsto ustħpujĢ po odpoczynku [5,
18,19]. W tabeli 6 przedstawiliĻmy klasyfikacjħ zmian radiologicznych w konflikcie
piszczelowo-skokowym przednim opracowanĢ przez ScrantonÓa i Mc DermottÓa.
Konflikt tylny pojawia siħ najczħĻciej na tle odmiennoĻci anatomicznych w budowie
koĻci skokowej. Wyrostek boczny koĻci skokowej moŇe byę przeroĻniħty (wyrostek
Stiedy) lub przeroĻniħty i oddzielony od koĻci skokowej (os trigonum)[11,12,21]. Do
obrazu zmian kostnych zaliczamy teŇ osteofity na tylnej krawħdzi koĻci piszczelowej.
Wszystkie opisane wyŇej sytuacje predysponujĢ do ujawnienia siħ konfliktu tylnego.
Czħste mikrourazy tej okolicy powodujĢ pojawienie siħ dolegliwoĻci blowych,
zablokowania ruchw w stawie skokowym jak i czasami uczucia niestabilnoĻci stawu
(áuciekanie koıczynyÑ). Dla uwidocznienia zmian kostnych niejednokrotnie wystarczĢ
zdjħcia RTG staww skokowych w projekcjach standardowych. Same zmiany kostne
mogĢ jednak nie dawaę objaww klinicznych. PrzyczynĢ dolegliwoĻci przede
wszystkim blowych wydajĢ siħ byę inne spotykane w obrazie MRI i USG (i czħsto
potwierdzone w artroskopii[22]) zmiany charakterystyczne dla konfliktu piszczelowo-
skokowego, sĢ to: zapalenie maziwki okolicy tylnej stawu skokowego, pogrubienie
tylnej czħĻci torebki stawowej, zapalenie pochewki Ļciħgnistej Ļciħgna miħĻnia
zginacza dþugiego palucha, jak rwnieŇ obrzħk szpiku tylnej czħĻci koĻci skokowej
[17]. Warto jest wykonaę MRI rwnieŇ w celu wykluczenia innych przyczyn
przewlekþego blu stawu skokowego (uszkodzenia chrzĢstki, tzw. konflikt zatoki
stħpu, neuropatie np. zespþ cieĻni kanaþu kostki przyĻrodkowej, czy zapalenie
pochewek Ļciħgnistych i miħĻni) [11]. Bardzo uŇytecznym badaniem jest rwnieŇ
badanie USG stawu skokowego.
e
Do chorb bþony maziowej, ktre najczħĻciej powodujĢ dolegliwoĻci stawu
skokowego zaliczamy: reumatoidalne zapalenie staww, krystaloartropatie, zapalenie
kosmkowo-guzkowe, chondromatoza. Uczucie dyskomfortu w stawie skokowym,
sztywnoĻę, bl pojawiajĢcy siħ lub nasilajĢcy podczas aktywnoĻci ruchowej to
charakterystyczne objawy schorzeı bþony maziowej stawu skokowego. W
standardowych projekcjach RTG stawu skokowego rzadko mogĢ byę widoczne
zmiany jak np. niewielka osteopenia okoþostawowa. Najwiħcej informacji o stanie
bþony maziowej wnoszĢ badania MRI i USG. W badaniu MRI moŇna wykluczyę inne
przyczyny przewlekþego blu stawu skokowego[11,12]
e
Objawami wskazujĢcymi na obecnoĻę ciaþa wolnego w stawie skokowym
mogĢ byę przeskakiwanie, uczucie uciekania koıczyny, okresowe blokowania lub
caþkowite zablokowanie ruchw w stawie, bl nasilajĢcy siħ po wysiþku. Niektre
schorzenia np. synowial chondromatozis i inne choroby maziwki, zmiany chrzestno-
kostne (III i IV stopieı) mogĢ doprowadzaę do powstania ciaþ wolnych w stawie
skokowy. NajczulszĢ i najbardziej specyficznĢ metodĢ dla zobrazowania ciaþa
wolnego w stawie jest MRA (artrografia rezonansu magnetycznego), uŇyteczne jest
teŇ badanie USG. Standardowe projekcje RTG pozwalajĢ na uwidocznienie
niektrych uwapnionych ciaþ wolnych i obcych np. fragmenty metalu.
eeee
Zrosty wewnĢtrzstawowe powstaþe po zapaleniu stawu skokowego lub
zþamaniach powodujĢ znaczne ograniczenia funkcji stawu. Pacjenci odczuwajĢ bl,
Wszelkie Prawa ZastrzeŇone!

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin