Ortopedia(1).docx

Postępowanie leczniczo- usprawniające  w przebiegu jałowych martwic kości i złuszczeń nasad:

- jałowa martwica głowy kości udowej, guzowatości piszczeli, guza k. piętowej

- oddzielająca jałowa martwica kostno- chrzęstna

- chonodromalacja rzepki

- młodzieńcze złuszczenie głowy k. udowej – przyczyny, objawy, leczenie

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY K. UDOWEJ

Jest miejscowym, przewlekłym, gojącym się samoistnie zaburzeniem niedokrwiennym, którego przyczyna i mechanizm nie są w pełni zrozumiałe i poznane.

Może obejmować część lub całą głowę kości udowej. Występuje pięć razy częściej u chłopców niż u dziewcząt, a początek jej przypada średnio ok. 7. roku życia.

Leczenie
Polega na zmniejszeniu objawów zapalnych w obrębie biodra, utrzymaniu dobrego zakresu ruchów stawu, zapobieganiu zniekształceniu głowy kości udowej i jej wtórnemu podwichnięciu, utrzymaniu sferycznego kształtu głowy.
Istotą leczenia tej choroby, która trwa ok. 2 lat, jest utrzymanie głowy kości udowej w panewce przez cały okres choroby, celem – zachowanie jej kształtu, zwłaszcza gdy proces chorobowy wystąpił u dzieci sześcioletnich oraz starszych i jest zlokalizowany w bocznej części głowy kości udowej. W leczeniu stosuje się różnego rodzaju przyrządy podporowe lub opatrunki gipsowe. Obecnie coraz częściej stosowane jest leczenie chirurgiczne, które według ostatnich doniesień zapewnia najlepsze długoterminowe wyniki dotyczące sferycznego kształtu głowy kości udowej.
 

JAŁOWA MARTWICA GUZOWATOŚCI PISZCZELI

Jest to samoistnie przemijające schorzenie charakteryzujące się czasowym obumarciem guzowatości kości piszczelowej – kostnej wyniosłości na podudziu poniżej rzepki, do której przyczepia się mięsień czworogłowy uda. Choroba występuje często obustronnie, zazwyczaj u chłopców między 10 a 15 rokiem życia. Po 16 roku życia spotyka się ją bardzo rzadko.

Leczenie

W okresie zaostrzeń należy unikać podrażnień tej okolicy, forsownych wysiłków, ograniczyć pełne zginanie kolana. U chorych z dużą bolesnością zaleca się stosowanie pneumatycznej opaski uciskowej, która znosi dolegliwości bólowe, zapewniając komfort choremu. W rzadkich przypadkach są wskazania do leczenia chirurgicznego.

Zalecenia ogólne

·  Leczenie powinno być prowadzone przez lekarza ortopedę

·  Bezwzględnie konieczne jest ograniczenie aktywności fizycznej i przerwa w uprawianiu sportu

·  Czasami lekarz może zalecić unieruchomienie kończyny w szynie lub chodzenie z pomocą kul

·  Zabiegi fizykoterapeutyczne zlecone przez lekarza, jak rozgrzewanie, ultradźwięki, jonoforeza, a zwłaszcza laseroterapia chorej okolicy, skracają czas trwania choroby

Leczenie farmakologiczne
Jest to leczenie wspomagające. Stosuje się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

JAŁOWA MARTWICA GUZA KOŚCI PIĘTOWEJ

Występuje najczęściej między 9. a 13. rokiem życia i objawia się dolegliwościami bólowymi guza piętowego, występującymi po długich marszach, biegach, większych wysiłkach fizycznych.

Chory utyka przy chodzeniu, dolegliwości zmniejsza chodzenie na palcach. Występuje nieznaczny obrzęk guza piętowego, bolesność przy ucisku oraz nasilenie bólu przy biernym grzbietowym zginaniu stopy.
Leczenie
Polega na odciążaniu guza piętowego przez stosowanie wkładek odciążających, podwyższenie obcasa, ciepłych kąpieli. W okresie zaostrzeń dolegliwości konieczne jest unikanie dłuższego chodzenia, biegów, marszów oraz oszczędzanie kończyny. Leczenie trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy.

ODDZIELAJĄCA JAŁOWA MARTWICA KOSTNO- CHRZĘSTNA

to zaburzenie związane ze zmianami zwyrodnieniowymi lub martwicą stawów. W przebiegu tej choroby, na skutek słabszego ukrwienia lub całkowitego braku unaczynienia fragmentu kości, dochodzi do jego obumarcia. Staje się to punktem wyjścia dla rozwoju zmian zwyrodnieniowych w stawie.

Leczenie zachowawcze polega na odciążeniu kończyny (ale nie na jej unieruchomieniu), stosowaniu leków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Jeśli takie postępowanie nie przynosi rezultatów, konieczny jest zabieg operacyjny. Leczeniem z wyboru jest artroskopia. W trakcie zabiegu miejsce martwicy jest nawiercane i oczyszczane, a fragment kości – stabilizowany. Wykonuje się również przeszczepy chrzęstno-kostne oraz przeszczepy chondrocytów (komórek chrząstki) do miejsc objętych martwicą.

Sposób leczenia zalezy od umiejscowienia .W przypadku umiejscowienia ogniska martwiczego na szczycie kłykcia kosci udowejw miejscu obciazanym podczas pełnego wyprostu stawu kolanowego wystarczy unieruchomić kończyne w zgięciu 30 stopni i w ten sposób odciazyc miejsce chorobowo zmienione-chory moze w dalszym ciagu obciazac noge gdyz ognisko chorobowe jest juz poza strefa obciązenia.
Gdy stwierdzamy ciało wolne w stawie konieczne jest operacyjne usunięcie wolnych fragmentów.

CHONODROMALACJA RZEPKI

Chrząstka stawowa rzepki jak każda tkanka chrzęstna w każdym stawie powinna posiadać określone parametry dla ochrony warstw głębiej leżących - tkanki podchrzęstnej, kostnej. Chrząstka stawowa nie posiadając unerwienia obwodowego w sposób mechaniczny chroni kość przed uciskiem, tarciem. W przypadku chondromalacji, czyli rozmiękania chrząstki, nie spełnia ona wymaganych warunków - sprężystości, twardości. Zbyt miękka, popękana lub z ubytkami jest przyczyną przenoszenia obciążeń głębiej - w warstwy unerwione, co powoduje ból i często objawy stanu zapalnego kolana.

Leczenie: łagodne postaci choroby leczy się chroniąc staw przed urazami i nadmiernym obciążeniem. Można zabezpieczyć kolano gipsem na okres 2 - 3 tygodni. Zaleca się ćwiczenia na wzmocnienie mięśnia czworogłowy uda. Ćwiczenia izometryczne. Stosuje się też lampy medyczne oraz fale ultrakrótkie. Podaje się hydrokortyzon. Zaawansowane postaci choroby leczy się operacyjnie, w zależności od zmian: wycięcie zniszczonej chrząstki, ścięcie zniszczonej chrząstki z całego stawu, ścięcie chrząstki i podchrzęstnej warstwy tkanki kostnej oraz pokrycie ściętej powierzchni błona maziową, powięzią lub ścięgnem mięśnia z uda, patellektomia.

MŁODZIEŃCZE ZŁUSZCZENIE GŁOWY K. UDOWEJ

W tej chorobie głowa kości udowej zatraca swoje połączenie z szyjką i ulega ześlizgowi w warstwie komórek przerastających chrząstki nasadowej. Dochodzi do przemieszczenia głowy ku tyłowi i dołowi względem szyjki kości udowej.

Przyczyny tej choroby nie są całkowicie poznane, większość skłania się ku teorii zaburzeń hormonalnych. Występuje u młodzieży znajdującej się przed lub w okresie pokwitania, tj. 10.–16. roku życia, dwa razy częściej u chłopców niż u dziewcząt, może występować jednostronnie, lecz częściej obustronnie.

Występuje w dwóch postaciach – typ przewlekły (ok. 95%) i typ ostry (5%).

Postać przewlekła cechuje się powolnym stopniowo postępującym ześlizgiem głowy, która całą swą podstawą przylega do szyjki. W okresie poprzedzającym złuszczenie charakterystyczne są niewielkie pobolewania biodra lub kolana, niekiedy utykanie, ograniczenie ruchów biodra. Z chwilą rozpoczęcia złuszczania narastają dolegliwości bólowe, nasila się utykanie, kończyna zaczyna ustawiać się w rotacji zewnętrznej. Występuje skrócenie kończyny. Ukrwienie głowy jest zachowane.

Postać ostra występuje stosunkowo rzadko i cechuje ją nagłe bolesne przemieszczenie głowy kości udowej u pozornie zdrowej osoby. Głowa ulega nagłemu oddzieleniu od szyjki w warstwie komórek przerastających chrząstki i znacznemu przemieszczeniu.

Pokrywająca szyjkę błona maziowa wraz z przebiegającymi w niej naczyniami ulegają przerwaniu. Ukrwienie głowy jest upośledzone. Przy dalszym przemieszczaniu wszystkie naczynia unaczyniające głowę mogą ulec uszkodzeniu, prowadząc do wtórnej martwicy głowy kości udowej. Obraz kliniczny chorego z ostrym złuszczeniem przypomina w dużym stopniu złamanie szyjki kości udowej. Występuje bardzo silny ból, kończyna jest przywiedziona, zrotowana na zewnątrz i skrócona. Chory wymaga natychmiastowego leczenia szpitalnego.

Objawy

1.      okres poprzedzający (praeepiphyseolysis, epiphyseolysis imminens) – niewielkie pobolewanie biodra, uda lub kolana, nieznaczna utykanie

2.      rozpoczęty ześlizg

·         ustawienie kończyny w rotacji zewnętrznej

·         ograniczenie rotacji do wewnątrz oraz przeprost

·         ograniczenie odwodzenia

·         zgięcie w rotacji 0 ograniczone, dalsze zgięcia wymagają rotacji zewnętrznej

3.      skrócenie kończyny

4.      przemieszczenie ku górze krętarza większego

5.      kończyna ustawia się jak przy złamaniu szyjki kości udowej z przemieszczeniem

6.      w miarę narastania dolegliwości (epiphyseolysis progrediens) wymienione dolegliwości narastają.

Objaw drehmanna

W czasie zginania w stawie biodrowym dochodzi do rotacji zewnętrznej w stawie; świadczy to o schorzeniach stawu biodrowego a u osób młodych typowe jest dla złuszczenia głowy kości udowe.

Leczenie
Ze względu na czas trwania procesu chorobowego średnio 2–3 lata i możliwości wystąpienia postępującego ześlizgu przed zakończeniem zrostu i towarzyszących licznych powikłań leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny.

Do najcięższych powikłań zalicza się martwicę kości udowej i martwicę chrząstki stawowej. W razie wystąpienia takich powikłań konieczne jest kilkuletnie odciążanie kończyny, które jedynie u części chorych może uchronić staw biodrowy przed całkowitym usztywnieniem. Powikłania późne to zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawu biodrowego. Przy złuszczeniu jednostronnym należy stale kontrolować drugie biodro, gdyż złuszczenie drugiego biodra może wystąpić z opóźnieniem wielomiesięcznym lub wieloletnim.