Wyjaśnienia poszkodowanego w wypadku przy pracy
w dniu........................................................................................................................................................................,
w miejscu....................................................................................................................................................................
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Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia................................................... PESEL..............................................................................
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu pracy)................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość..................................
Wyjaśnia
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(data i podpis poszkodowanego)
Omówienie poprawek i uzupełnień
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Zespół przyjmujący wyjaśnienia
Stosunek do poszkodowanego.....................................................................................................................................
(miejscowość i data)
(podpisy członków zespołu)
2
Szkolenia bhp w firmie©
zakbhpdg