1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Na przeprowadzenie prac spawalniczych,
innych prac pożarowo niebezpiecznych
Miejsce pracy ........................................................................................................
..................................................................................................................................
Rodzaj pracy ........................................................................................................
Czas pracy, dnia .......................... od godz. ............... do godz. .................
Zagrożenie pożarowe / wybuchowe w miejscu pracy ........................................
Sposób zabezpieczenia przed możliwością powstania pożaru ..........................
.................................................................................................................................
Przeciwpożarowe środki zabezpieczenia ..........................................................
Odpowiedzialni za przygotowanie miejsca pracy, środków zabezpieczających i zabezpieczenia toku prac ...................................................................................
Zezwalam na rozpoczęcie prac
...........................................................
(podpis kierownika)
Pracę zakończono dnia ................................. godzina ......................
..........................................................
(podpis wykonawcy)
Stanowisko pracy i jego otoczenie sprawdzono pod względem zabezpieczenia przeciwpożarowego.
(podpis kontrolującego)
jku1