Sąd rejonowy
dla ...............
W .....................
Wydział ........Cywilny Rodzinny
(Adres sądu):
miejscowość, dnia.......
Powódka: małoletnia Hanna N., reprezentowana przez matkę, Julię N., zamieszkała...................., adres do korespondencji (jeśli inny niż zameldowania)
Pozwany: Józef N.. zamieszkały.........................
W imieniu małoletniej córki Hanny N. wnoszę o:
1.Zasądzenie od pozwanego Józefa N. na rzecz Hanny N. kwoty ...... zł. miesięcznie tytułem alimentów, płatnych do rąk matki dziecka, do 10 dnia każdego miesiąca.
2. Nadanie wyrokowi klauzuli natychmiastowej wykonalności.
UZASADNIENIE
Hanna N. jest córką małżonków Julii i Józefa N.
Dowód: odpis aktu urodzenia dziecka
Pozwany od dłuższego czasu nie uczestniczy w kosztach utrzymania dziecka, a dnia............. wyprowadził się z domu i zamieszkał z inną kobietą. Od tego czasu nie opiekuje się córką ani nie łoży na nią. Nie ponosi też kosztów utrzymania wspólnego mieszkania małżonków.
Pozwany jest zatrudniony jako ................ i pracuje na umowę o pracę w firmie( nazwa + adres firmy). Miesięcznie zarabia około.............zł brutto. Pozwany jest osobą dobrze sytuowaną, posiada także przychody z wynajmu mieszkania, którego jest wyłącznym właścicielem. Matka małoletniej Hanny N. prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą i miesięcznie zarabia około ................zł brutto.
Dowód:
Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego
Koszty utrzymania dziecka wynoszą miesięcznie ok...........zł. Matka dziecka nie jest w stanie samodzielnie ich ponosić. Na koszty te składają się opłaty za utrzymanie mieszkania ( prąd-zł, gaz-zł, czynsz-zł), wyżywienia dziecka (ok. ...zł), ubrania (....zł), opłaty za przedszkole i angielski (zł/miesięcznie).
Rachunki za: prąd, gaz, czynsz, zakup ubrania zimowego dla dziecka, przedszkole i lekcje j. angielskiego.
Córka jest dzieckiem chorowitym, wymaga rehabilitacji i zakupu drogich leków. Koszty leczenia i dojazdów na rehabilitację wynoszą miesięcznie ...............zł.
Dowód: zaświadczenie lekarskie, faktura za miesięczną dawkę leków dla Hanny N., miesięczna karta komunikacji miejskiej dla Hanny N.
Wobec powyższych okoliczności wnoszę jak na wstępie.
Julia N. (własnoręczny podpis)
Załączniki:
1. Odpis aktu urodzenia dziecka
2. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego
3. Rachunki za: prąd, gaz, czynsz, zakup ubrania zimowego dla dziecka, przedszkole i lekcje j. angielskiego.
4. Zaświadczenie lekarskie
5. Faktura za leki dla Hanny N.,
6. Miesięczna karta komunikacji miejskiej dla Hanny N.
7. Kserokopia pozwu i załączników
dicort