zal_do_reg_nr_4.pdf

Zał ą cznik Nr 4 do Regulaminu

Wzór deklaracji poufno ś ci i bezstronno ś ci

DEKLARACJA POUFNO Ś CI i BEZSTRONNO Ś CI

Imię: …………………………………………………………………………………………

Nazwisko: ……………………………………………………………………………………

Instytucja organizująca konkurs: Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych.

Niniejszym oświadczam, że:

1. Nie zachodzi żadna z okoliczności na podstawie przepisów kodeksu postępowania

administracyjnego powodujących wyłączenie mnie z udziału w ocenie wniosków złożonych w ramach

Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013 (RPO WM).

* TAK

* NIE

2. Zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Oceny Wniosków i Komisji Konkursowych

oceniających wnioski złożone w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa

Mazowieckiego 2007-2013 (RPO WM),

* TAK

* NIE

3. Zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z

posiadaną wiedzą,

* TAK

* NIE

4. Zobowiązuję się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych

informacji,

* TAK

* NIE

5. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji

i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w

trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów

niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim. Zobowiązuję się również nie

zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych informacji.

* TAK

* NIE

6. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu procesu i wyników losowania do dnia

oficjalnego opublikowania wyników konkursu.

* TAK

* NIE

……………………..

podpis

…………………….. dnia .......-..........- 200… r.

(miejscowo ść )

* - niepotrzebne skreślić