Zadania pielęgniarki w intensywnej opiece neurochirurgicznej
Pielęgniarka monitoruje stan chorego w celu:
q podejmowania decyzji dotyczących leczenia zachowawczego lub operacyjnego po urazach czaszkowo-mózgowych
q odwrócenia skutków uszkodzeń UN
q Ochrona przed wtórnymi uszkodzeniami
Opieką objęci są pacjenci:
v W Stanach zagrożenia życia (niewydolność oddechowa, zaburzenia przytomności, GCS 12pkt)
v Z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi
v z naczyniopochodnymi uszkodzeniami mózgu (samoistny krwiak śródmózgowy, krwotok podpajęczynówkowy)
v Z guzami najczęściej umiejscowionymi w tylnej jamie czaszki
v Z wodogłowiem nieskompensowanym
v Wczesny okres pooperacyjny
Intensywny nadzór neurochirurgiczny zajmuje się:
v obserwacją
v Monitorowaniem
v Leczeniem
v Opieką
Pielęgniarka:
Ø Układa pacjenta z głową uniesioną o 30° w stosunku do tułowia, ułatwiającej odpływ krwi z mózgu , Łóżko typu egerton, z twardym podłożem, z materacem p/odleży nowym
Ø Podłącza pacjenta do kardiomonitora
Ø Zakłada indywidualną kartę obserwacji neurologicznej i monitoruje stan chorego ( 0,5 – 2 godz.)
Ø Obserwuje stan przytomności stosując skalę GLASCOV
Ø Kontroluje występowanie objawów oponowych
} Monitoruje, obserwuje i dokumentuje częstość oddechu i tor oddechowy
} Ocenia stan źrenic – szerokość i ich reakcję na światło
} Prowadzi pomiar saturacji krwi obwodowej
Pielęgniarka obserwuje i monitoruje:
} Parametry krążeniowe (ciśnienie tętnicze i tętno); pozwala na zaobserwowanie zmian czynności i rytmu serca oraz wzrostu RR, które pośrednio świadczą o wzroście ciśnienia śródczaszkowego i narastaniu obrzęku.
Ø Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ)
Ø Ciśnienie śródczaszkowe (ICP) za pomocą czujnika nad- lub podoponowego
Ø Temperaturę ciała - podwyższona temperatura powoduje zwiększone zapotrzebowanie na tlen, wzrost przepływu krwi przez mózg i w efekcie wpływa na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Ø Siłę mięśniową kończyn po obu stronach ciała ( niedowłady lub porażenia)
Ø Zaburzenia czucia
Ø Zaburzenia czynności zwieraczy
Ø Zabarwienie i wilgotność skóry
} rozpoznaje objawy i czynniki ryzyka świadczące o pogorszeniu się stanu zdrowia i informuje o nich lekarza
Podaje środki p/obrzękowe na zlecenie lekarza i obserwuje reakcję organizmu na to leczenie Pielęgniarka:
Ø Zakłada do pęcherza cewnik Foleya i pielęgnuje wg procedury obowiązującej na oddziale
Ø Prowadzi bilans płynów i obserwuje występowanie klinicznych objawów odwodnienia, ocenia diurezę
} Zapewnia prawidłowe utlenowanie organizmu poprzez tlenoterapię - cewnik donosowy, maska twarzowa
} Zapewnia prawidłową wentylacje płuc w zależności od stanu chorego:
• Asystuje przy intubacji chorego
• Stosuje rurkę ustno-gardłową
• Tracheostomia - asysta
• Wentylacja workiem samorozprężalnym AMBU
• Przygotowanie respiratora
• Utrzymuje drożność dróg oddechowych, wykonując toaletę dróg oddechowych
W przypadku prowadzenia sztucznej wentylacji:
} Przygotowuje zestaw do intubacji
} Asystuje przy intubacji
} Kontroluje pracę respiratora i szczelność układu
} Pobiera krew do badania gazometrycznego
} Monitoruje stan przytomności/świadomości pacjenta
} w przypadku wymiotów zakłada się sondę odbarczającą
} Założenie kaniuli do żyły obwodowej – zabezpieczenie opatrunkiem
} Asystowanie przy założeniu wkłucia centralnego - zabezpieczenie jałowym opatrunkiem i pielęgnowanie wkłucia wg. procedury
} Asystowanie przy założeniu wkłucia dotętniczego – dokładne oznakowanie i data założenia
Ø ocenia zachowanie chorego – drgawki, pobudzenie
Ø Zapewnia pacjentowi bezpieczeństwo w łóżku (stosowanie barierek zabezpieczających
Zapobieganie występowaniu drgawek poprzez obserwowanie chorego, delikatne wykonywanie wszystkich czynności przy nim, ponieważ niektóre rutynowe czynności pielęgnacyjne mogą wywołać drgawki i wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
} Pielęgniarka zabezpiecza jałowym opatrunkiem rany na skórze
} Kontrola założonych drenów i saczków
} Aktualizuje dane o pacjencie wraz ze zmieniającym się stanem bio-psycho-społecznym
} Dokumentowanie obserwacji i działań
} Zapewnienie prawidłowej pielęgnacji skóry, błon śluzowych i narządu ruchu, stosownie do aktualnego stanu chorego, do momentu wykluczenia złamań kostnych i uszkodzeń rdzenia kręgowego
Działania profilaktyczne:
q Zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego – ćwiczenia oddechowe, drenaż ułożeniowy
q Zapobieganie powikłaniom ze strony układu moczowego
q Zapobieganie powikłaniom ze strony układu pokarmowego (regulacja wypróżnień, łagodzenie nudności, wymiotów)
q Zapobieganie powikłaniom zakrzepowym
q Zapobieganie powikłaniom skórnym
q Udział w leczeniu dietetycznym – często w pierwszych dobach po urazie żywienie pozajelitowe jest jedynym możliwym do wprowadzenia, elementem terapii żywieniowej
W przypadku wzmożonego ciśnienia z powodu narastania krwiaka śródczaszkowego - przygotowanie do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym
lucy07