Ebook - Psychologie, Psychiatrie - Auszug - Die Behandlung Von Borderline-Persönlichkeitsstörungen(1).pdf - borderline - Kalietis

Psychotherapeut

2000 · 45:271–285 © Springer-Verlag 2000

Übersicht

Redaktion

C. Reimer, Gießen

B. Strauß, Jena

Jochen Eckert 1 · Birger Dulz 2 · Corinna Makowski 2

1 Psychologisches Institut III der Universität Hamburg

2 Klinikum Nord/Ochzenzoll, 4. Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie, Hamburg

Die Behandlung

von Borderline-Persönlichkeits-

störungen

Zusammenfassung

Die Theorie der Borderline-

Störung

„Nach anfänglichem Zögern wurde eine

kurze Beschreibung der Borderline-Persön-

lichkeitsstörung … schließlich doch noch

einbezogen,auch hier in der Hoffnung,die

Forschung zu stimulieren.“

Bereits 1681 beklagte sich ein englischer

Arzt in einem Brief über Patienten, die ohne

jedes Maß jene lieben, die sie alsbald ohne

jeden Grund hassen würden. Weiterhin seien

plötzliche Ausbrüche von Wut, Schmerz,

Angst oder ähnlichen Emotionen zu beob-

achten.

Mit dieser frühen Beschreibung typischer

Borderline-Symptome wird die Darstellung

der Entwicklung der Theorie der Borderline-

Störung von den Anfängen bis heute einge-

leitet. Vor diesem Hintergrund werden der

Stand der Diagnostik und die derzeit wich-

tigen Behandlungskonzepte umrissen, und

zwar die psychodynamischen, verhaltens-

therapeutischen und klientenzentrierten

Ansätze. Es wird dargelegt, welche Antwor-

ten es auf die Frage gibt, was das angemes-

sene therapeutische Setting ist, insbeson-

dere mit Blick auf stationäre Behandlungs-

konzepte. Die vorliegenden empirischen

Studien bestätigen die Wirksamkeit von

Psychotherapie bei Borderline-Störungen.

Die geringe Zahl der Studien belegt aber

auch die Schwierigkeit der empirischen For-

schung in diesem Bereich. Der abschließen-

de Ausblick in die Zukunft der Psychothera-

pie der Borderline-Persönlichkeitsstörun-

gen prognostiziert eine weitere Zunahme

von Persönlichkeitsstörungen im Spektrum

psychiatrischer Erkrankungen und eine zu-

nehmende Differenzierung des Behand-

lungsangebots bzw. Spezialisierung der Be-

handler.

Bereits 1681 beschrieb der englische

Arzt Thomas Sydenham (1624–1689) in

einem Brief an seinen Kollegen Wil-

liam Cole hysterische Patientinnen

und Patienten,die durch Launenhaf-

tigkeit gekennzeichnet seien: Sie wür-

den ohne jedes Maß jene lieben,die sie

alsbald ohne jeden Grund hassen wür-

den; die außerordentliche Aufregung

des Geistes dieser Kranken entstünde

aus plötzlichen Ausbrüchen von Wut,

Schmerz,Angst sowie ähnlichen Emo-

tionen (nach Veith 1965). Diese von Sy-

denham so charakterisierten Patienten

erinnern deutlich an Menschen mit ei-

ner Borderline-Persönlichkeitsstörung.

Von einer,wie es manchmal heißt,

„neumodischen Erscheinung“ kann al-

so hier nicht die Rede sein. Vielmehr

liegt die Vermutung nahe,dass es die

Diagnose „Borderline“ auch deshalb so

schwer hatte,von den Psychiatern ak-

zeptiert zu werden,weil sie primär der

psychoanalytischen Literatur ent-

stammt und dem Grabenkrieg zwi-

schen Psychiatrie und Psychoanalyse

zum Opfer fiel; daneben spielten si-

cherlich aber auch die Borderline-typi-

schen Probleme in Therapie und Ge-

genübertragung eine Rolle bei der

„schweren Geburt.“ Auch die ICD-10

spiegelt diese Aspekte wider. Während

die meisten Persönlichkeitsstörungen

präzise beschrieben sind,wird die Bor-

derline-Persönlichkeitsstörung nur dif-

fus-pauschal skizziert; im Vorwort

(WHO 1991,S. 30) läßt sich die Ursache

erahnen:

Hinzuzufügen ist jedoch,dass über kei-

ne Persönlichkeitsstörung so umfang-

reiche Forschungsergebnisse vorliegen,

wie gerade zur Borderline-Störung.

Frühe Arbeiten

zur Borderline-Störung

Der Begriff („borderland“) wurde erst-

malig von Hughes (1884) – deutlich vor

der Prägung des Begriffes Schizophrenie

durch Bleuler (1908) in einem Vortrag

im Jahre 1907 – erwähnt. Schon Rosse

(1890) verwendete „schwarz-weiß“ als

Metapher zur Illustrierung der „border-

land insanity“ und verwies auf deren fo-

rensische Bedeutung,während Moore

(1921) die Rolle von Angst bei „borderline

mental states“ hervorhob. Für die An-

wendung einer modifizierten psycho-

analytischen Behandlung bei „border-

land neuroses and psychoses“ plädierte

Clark (1919).

Freud selbst hat den Begriff Bor-

derline nicht benutzt,nahm allerdings

die Existenz von Grenz- und Mischfäl-

len (1925) an,ohne damit aber Border-

line-Störungen zu meinen. Allerdings

würden heute Freuds bzw. Breuers (z.B.

Anna O.,Dora und Emmy v. N.),aber

auch Kraepelins Hysteriepatientinnen

Schlüsselwörter

Prof. Dr. Jochen Eckert

Psychologisches Institut III der Universität

Hamburg, Von-Melle-Park 5, 20146 Hamburg

e-mail: jeckert@uni-hamburg.de :

Borderline-Persönlichkeitsstörung ·

Psychotherapie · Wirksamkeit · Setting

Psychotherapeut 5·2000 | 271

Psychotherapeut

2000 · 45:271–285 © Springer-Verlag 2000

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J. Eckert · B. Dulz · C. Makowski

(ebenso wie dessen Psychopathen) wahr-

scheinlich zu einem großen Teil als

Borderline-Patientinnen diagnostiziert

werden (Dulz 2000a; Mentzos 1991;

Stone 1992). Die diagnostische Varianz

der Hysterie in jener Zeit läßt sich an-

hand von Freuds Schriften belegen: Die

Namen seien „zwar alle im Gebrauch,

aber ihr Inhalt ist unbestimmt und

schwankend“ (1917,S. 405) und es ließen

sich verschiedene Formen der Hysterie

wie „Abwehrhysterie“,„Hypnoidhyste-

rie“ (1895,S. 288f.) unterscheiden; als

neuen und häufigen Typus gebe es die

gemischten Neurosen (1898). Auch eine

„ungebundene Angst“ (heute: frei flot-

tierende Angst) zählte Freud zu den

Symptomen der Hysterie (1917,S. 418).

Der „Frage der Grenzfälle“ nahm

sich Reich (1925) an,der in „Der trieb-

hafte Charakter“ eine nach heutiger

Terminologie Borderline-Patientin be-

schrieb. Auch Fenichel (1931) erwähnte

Grenzfälle,denen die „verschrobenen

Psychopathen“ und Personen mit einem

„großen Rest von primitivem Narziß-

mus“ zuzurechnen seien. Deutsch (1934)

ging hinsichtlich eines „Typus der Pseu-

doaffektivität“ von unecht wirkenden

„Als Ob“-Individuen aus,die der „Inbe-

griff der Charakterlosigkeit“ seien,und

„es lohnt der Mühe,diese Sonderlinge

… einzeln einer analytischen Betrach-

tung zu unterziehen“,aber „die Wir-

kung des analytischen Prozesses ist bei

diesen Menschen gleich Null“ (S. 325ff.).

Sterns (1938) umfassende und differen-

zierte Schrift über die „border line group

of neuroses“ prägte bis heute alle nach-

folgenden Ausführungen zur Diagno-

stik und (modifiziert-psychoanalyti-

scher) Therapie (einschl. der Übertra-

gung) der Borderline-Persönlichkeits-

störung. Schmideberg (1947) zog einen

Vergleich zwischen Psychopathen und

Borderline-Fällen,die weder neurotisch

noch psychotisch und stabil in ihrer In-

stabilität seien,Hoch und Polatin (1949)

postulierten die pseudoneurotische

Schizophrenie und Fromm-Reichmann

(1954) zählte Borderline-Fälle zu ihren

häufigsten Patienten.

sen“ Brust der Mutter (paranoid-schi-

zoide Position). Wut werde projiziert,

wodurch paranoide Angst vor den bö-

sen,vernichtenden Objekten entstehe,

das gute Objekt hingegen werde introji-

ziert. Das Kind halte die guten und bö-

sen Anteile durch Aufspaltung der Mut-

ter in eine gute und böse Imago ge-

trennt,um die ersteren vor den letzte-

ren zu schützen. Zu diesem Prozess sei

insbesondere die projektive Identifizie-

rung notwendig. Erst in der depressi-

ven Position sei die Wahrnehmung der

Mutter als ganzes (gutes und böses) Ob-

jekt möglich. Wenn nun schmerzliche

Erfahrungen erfolgten,regrediere das

Kind in die paranoid-schizoide Positi-

on zur Vermeidung von Ambivalenz und

Schuldgefühlen.

The treatment of borderline personality

disorder

Summary

As early as 1681 a physician in England com-

plained already in a letter about patients

who were loving excessively, to hate inten-

sely those same persons soon after without

any obvious reason. In addition, they showed

sudden outburts of rage, pain and similar

emotions.This early description of typical

borderline symptoms introduces the account

of the development of the theory of border-

line disorder from its beginnings until today.

Before this background the stand of diagnos-

tics and the most important contemporary

treatment concepts such as the psychody-

namic, the behavioural and the client-centered

approaches are presented. Answers to the

question, which the adequate therapeutic

setting could be for inpatient treatment con-

cepts, are suggested. Present empirical stu-

dies confirm the efficacy of psychotherapy in

borderline disorders.The small number of

these studies shows, however, how difficult it

is to make empirical research in this field. For

the future of the psychotherapy of border-

line disorders a further increase in personality

disorders and an increasing differentiation in

the treatment forms and in the specializa-

tion of therapeutic is predicted.

Die Entwicklung von spezifischen

Abwehrmechanismen zur Abwehr

von Angst

Winnicott (1978,1992,S. 211) postulier-

te,dass bei einer unzuverlässigen,nicht

haltenden Mutter bzw. Umwelt der Säug-

ling spezifische Abwehrmechanismen

entwickele,er sei „beschäftigt mit der

doppelten Aufgabe,das wahre Selbst zu

verbergen und sich den Forderungen

zu fügen,die die Welt … an es stellt.“

Dadurch bedingte Verzerrungen lägen

bei Borderline-Patienten vor (1965,

1984),gegen die mit der fehlenden Er-

fahrung eines Gehaltenwerdens ver-

bundene Angst werde die Abwehr mit-

tels Desintegration eingesetzt. Die Funk-

tion des Haltens sei auch für die Bor-

derline-Therapie notwendig,zudem

solle der Therapeut die tiefe Angst des

Patienten kennen und verstehen. Win-

nicott führte einen „dritte(n) Bereich

des menschlichen Lebens“ (1971,1995,

S. 11) ein,einen zwischen Innen- und Au-

ßenwelt angesiedelten Erlebensbereich.

Key words

Borderline personality disorder ·

Psychotherapy · Efficacy/efficiency · Setting

Die Störung des Individuations-

prozesses als Grundlage der Borderline-

Störung

Für Mahler (1975a,b) ist die Borderline-

Störung das Resultat einer Störung des

Prozesses von Loslösung und Individua-

tion in der Wiederannäherungsphase;

als deren Folge müsse das Kind auf die

Vorstellung von der eigenen Größe und

auf die eigene Beteiligung an der All-

macht der Eltern verzichten. So entstün-

de einerseits Enttäuschung über und

Die Zeit der Etablierung: Klein,

Kernberg, Volkan und andere

Kleins (1946,1962) Theorie von der

Teilwahrnehmung der Objekte,also von

Teilobjektbeziehungen führte zur An-

nahme der Existenz der „guten“ und „bö-

272

| Psychotherapeut 5·2000

Hass auf die Mutter,andererseits aber

halte das Kind am Bild der guten,völlig

mit ihm verbundenen Mutter fest. Das

Kind habe die Objektwelt permanent in

gut und böse aufgespalten und vertei-

dige so das gute Objekt gegen die Ab-

kömmlinge des Aggressionstriebs. An

diesen Zustand sei der Borderline-Pati-

ent fixiert.

Nach Masterson (1976,1992) – sich

beziehend auf Mahler – habe die Mutter

dem Patienten als Kind in der Separati-

ons- und Individuationsphase die Liebe

entzogen,was eine Verlassenheitsdepres-

sion auslöse. Es geht also weniger um

das gute/böse,denn um das belohnen-

de/verlassende Objekt. Das Kind ver-

leugne die Trennung und durchlaufe

nicht die Individuation. In der Behand-

lung habe der Therapeut als reale Per-

son die Individuation des Patienten zu

unterstützen und ihn mit der Verleug-

nung der Destruktivität seines patho-

logischen Ich zu konfrontieren,damit

sich ein Real-Ich entwickeln könne. Die

Durcharbeitung der Verlassenheitsde-

pression führe zur Umwandlung der

gespaltenen Objektbeziehungs-Teilein-

heiten in integrierte Einheiten und des

gespaltenen in ein integriertes Ich.

Insbesondere der Aggressionstrieb sei

bei der Borderline-Persönlichkeitsorga-

nisation ausgeprägt,die auf der oralen

Stufe fixiert sei. Das (sadistisch-rigide)

Über-Ich sei nicht integriert. In der

Grenzsetzungen und Strukturierungen

einschließenden Therapie seien die hoch-

gradig verzerrten negativen Übertra-

gungsanteile unverzüglich zu bearbei-

ten,genetische Deutungen hingegen –

jedenfalls anfangs – zu vermeiden. Die

interpretative Bearbeitung primitiver

Abwehrvorgänge bzw. der ihnen ent-

sprechenden primitiven Objektbezie-

hungen des Patienten stärke das Ich

und führe zur Auflösung der Pathologie.

Rolle von Traumata bei der Entwicklung

der Störungen: Schwer und schwerstge-

störte Borderline-Patienten sind fast al-

le realtraumatisiert worden,ohne dass

ein monokausaler Zusammenhang be-

steht (Paris 2000). Dulz und Jensen

(2000) fanden bei 82% der stationär be-

handelten Borderline-Patienten körper-

liche Misshandlung und/oder sexuellen

Missbrauch,unter Einbeziehung schwe-

rer Vernachlässigung stieg der Anteil

auf 100%. Die Daten legen den Schluss

nahe,dass derartige Ereignisse um so

häufiger und – jedenfalls im subjekti-

ven Erleben des Betroffenen – um so

drastischer stattgefunden haben,je

schwerer die Borderline-Störung ist.

Die Fülle der inzwischen vorliegen-

den empirischen Befunde zur Rolle von

Traumatisierungen bei der Entwicklung

von Persönlichkeits-Störungen führt auch

zu einer neuen Aktualität von Freuds

sog. Verführungstheorie (Dulz 2000a).

Für Rohde-Dachser (1979,1995) ist

die Borderline-Störung angesichts der

massiven Kindheitstraumata eine Über-

lebensstrategie. Die Spaltung der Ob-

jektbeziehungen betreffe die Beziehung

zu einem wichtigen Objekt der Kind-

heit,das gehasst und gleichzeitig zum

Überleben gebraucht wurde.

Das Konzept des „Containers“

und der „haltenden Funktion“

Bion (1962) entwickelte Kleins Konzept

der projektiven Identifizierung weiter

als Beziehung zwischen Container (der

Mutter) und Contained (das,was das

Kind in die Mutter projiziert/verlagert,

insbes. seine namenlosen Ängste). Im

Container gereinigt werde es dann mo-

difiziert zurückgegeben. In Bions Mo-

dell geht es weniger darum,dass die

Mutter versorgt,sondern mehr darum,

dass sie denkt und versteht. Das „Prin-

zip Container“ wurde auch auf die the-

rapeutische Situation angewendet. Zur

„Konkurrenz“ von Bions Container und

Winnicotts haltender Funktion meinen

Dulz et al. (2000,S. 496):

Das Konzept der Borderline-

Organisation

Die Bedeutung von Spaltung

und Spaltungsübertragung

für die Borderline-Therapie

Insbesondere Mahlers Objektbezie-

hungsansatz,aber auch Freuds Struk-

turmodell,Ich-psychologische Konzep-

te und die Objektbeziehungstheorie syn-

thetisierte Kernberg (1967; 1978,1990).

Kernbergs Theorie zur Spaltung wider-

spricht aus Sicht der Säuglingsforschung

Dornes (1993,1995): Der Zustand der

Aufgespaltenheit von Selbst- und Ob-

jektrepräsentanzen werde nicht erst ab

18 Monaten durch Integration überwun-

den,sondern Selbstempfinden und Ob-

jektwahrnehmung seien schon in den

ersten Lebensmonaten einheitlich. Durch

diesen Einwand wird die Borderline-

Theorie Kernbergs nicht erschüttert,

die davon ausgeht,dass die sog. Border-

line-Persönlichkeitsorganisation zwi-

schen einem höheren (neurotischen)

und einem niederen (psychotischen)

Funktionsniveau operiere. Die Niveaus

unterschieden sich sowohl in der Ab-

wehr,Ich-Identitätsstörungsausprägung,

Objektbeziehungsgestaltung,Realitäts-

prüfung sowie Übertragungsart als

auch in der Reaktion auf Deutungen.

„Beim Containing durch das Team geht es …

um die ‚Eliminierung‘ unerwünschter Teile

des Selbst,um negative Affekte und hier ins-

besondere um das Zentralsymptom der Angst

als – wie wir heute wissen – Traumafolge,

um den Preis der projektiven Identifizie-

rung mit dem ‚Container‘ (sprich Therapeu-

ten) und somit letztlich um den Preis der

Forderung nach dem Ausbau eines Borderli-

ne-typischen und in der Therapie zu bear-

beitenden und zu reduzierenden Abwehr-

mechanismus. Die haltende Funktion des

Teams hingegen dient der Herstellung einer

von vornherein nicht traumatisierenden Um-

gebung … ,in der dann die übermächtigen

Ängste des Patienten gar nicht erst ange-

messen sind und … neue Erfahrungen mög-

lich werden.“

Von einer sechsstufigen Borderline-

Therapie,die im Liegen durchgeführt

werde und auf dogmatische Grenzset-

zungen verzichte,geht seit Ende der

70er-Jahre Volkan (Volkan u. Ast 1992)

aus. Zentral sei die Entwicklung einer

Spaltungsübertragung,andere Formen

der Übertragung könne der Patient

nicht entwickeln. Notwendig sei die

therapeutische Regression,damit der

Patient die Spaltung aus Abwehr aufge-

ben und zur entwicklungsgemäßen

Spaltung zurückkehren könne,wo-

durch er lerne,Selbst- und Objektre-

präsentanzen zu integrieren.

Divergierende und integrierende

theoretische Ansätze

Die Rolle des Traumas bei der

Ausbildung einer Borderline-Störung

Adler et al. (1983,1994) sehen im Gegen-

satz z.B. zu Kernberg die Borderline-

Störung nicht als diagnostische Entität

und bevorzugen als Terminus „schwere

sadomasochistische Charakterstörung.“

Eine wesentliche Ergänzung erfuhren

die Theorien zur Ätiologie der Border-

line-Störung durch den Nachweis der

Psychotherapeut 5·2000 | 273

Übersicht

Insbesondere existierten keine spezifi-

schen,allen Borderline-Patienten ge-

meinsame entwicklungsbedingte oder

strukturelle Probleme; zwischen inten-

siver Ambivalenz und Spaltung bestehe

kein Unterschied. Wie bei allen,so habe

auch bei diesen Patienten die Verdrän-

gung einen entscheidenden Anteil an

der Abwehrstruktur. In der Analyse seien

genetische Deutungen schon früh

fruchtbar als Mittel zur Angstverminde-

rung. In Abgrenzung auch von Master-

son sei eine Konfrontation mit regressi-

vem Verhalten nicht zu empfehlen.

Heigl-Evers et al. (1993) verbinden

für ihre psychoanalytisch-interaktio-

nelle Methode u.a. Techniken des Ant-

wortens,der Übernahme einer Hilfs-

Ich-Funktion und des Umgangs mit Af-

fekten. Angestrebt werde eine Verände-

rung der Borderline-Objektbeziehun-

gen in Richtung auf triadische Ganzob-

jektbeziehungen.

Dulz und Schneider (1995,1996) in-

tegrierten für ihren für die stationäre

Borderline-Psychotherapie entwickel-

ten Ansatz Elemente von Ferenczi (Sym-

pathie als Fundament der therapeuti-

schen Beziehung),Winnicott (haltende

Funktion) sowie von Kernberg (techni-

sche Neutralität); das flexible Setting sei

stets dem aktuellen Befinden des Pati-

enten anzupassen mit dem Ziel der Be-

arbeitung von Realtraumata in einer

haltenden,nicht-ängstigenden Umge-

bung durch ein multiprofessionelles

Team. Nach Dulz und Schneider,aber

auch Hoffmann (2000) stellt also Angst

den Kernaffekt der Borderline-Störung

dar,für Kernberg (1997) hingegen Wut

und Hass (s. hierzu weiter unten).

s. unten),dann weist sie eine hohe Ko-

morbiditätsrate auf,und zwar sowohl

mit anderen Persönlichkeitsstörungen

als auch mit anderen psychischen Stö-

rungen auf der Achse I des DSM. Nach

Fiedler (1994,1995) ist die Komorbidität

unter den Persönlichkeitsstörungen so

hoch,dass es kaum eine persönlichkeits-

gestörte Person gebe,die nicht die Kri-

terien von mindestens zwei Persönlich-

keitsstörungsbildern erfülle.

Die Frage der Komorbidität stellt

sich nicht,wenn die Diagnose im Kon-

text eines psychoanalytischen Konzepts

der Borderline-Persönlichkeitsstörung

gestellt wird,weil dort,wie oben darge-

stellt,die Störung als nosologische Ein-

heit mit eigener Ätiologie aufgefaßt

wird. Die psychoanalytische Diagnostik

stützt sich auch auf psychopathologi-

sche Merkmale,viel stärker aber auf

Strukturmerkmale,z.B. auf das Ausmaß

der Fähigkeit zur Realitätskontrolle. Zur

Erfassung dieser Strukturpathologie ent-

wickelte Kernberg (1988,1991) das „Struk-

turelle Interview“.

Dennoch scheinen die beiden dia-

gnostischen Zugänge nicht zu völlig un-

terschiedlichen Ergebnissen zu führen.

Zwischen dem Kernbergschen „Struk-

turellen Interview“ und dem eher de-

skriptiv konzipierten „Diagnostischen

Interview für das Borderlinesyndrom“

(DIB) von Gunderson (1985) wurde eine

diagnostische Übereinstimmung bei 71%

der Fälle gefunden (Carr et al. 1979;

Kernberg et al. 1981).

Das DIB zeichnet sich durch eine

hohe Interraterreliabilität und interna-

tionale Verbreitung aus. Eine deutsche

Übersetzung der revidierten Fassung

des DIB findet sich bei Rohde-Dachser

(1995,S. 225ff.),Hinweise zur Anwen-

dung bei Schödlbauer et al. (1997).

Psychodynamische

Therapiekonzepte

Wie bereits aus der Zusammenstellung

der verschiedenen Konzepte der Bor-

derline-Störung ersichtlich geworden

ist,ergeben sich aus den Unterschieden

in den Auffassungen zur Ätiologie der

Borderline-Störung entsprechend un-

terschiedliche Therapiekonzepte. Den-

noch haben sich im Laufe der Entwick-

DSM-IV: Diagnostische Kriterien für 301.83 (F60.31)

Borderline-Persönlichkeitsstörung

Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild

und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter

und manifestiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen.

Mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden.

Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt,

die in Kriterium 5 enthalten sind.

2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen

Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.

3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahr-

nehmung.

4. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben,

Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren,„Fressanfälle“).

Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt,

die in Kriterium 5 enthalten sind.

5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverlet-

zungsverhalten.

6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige

episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige

Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).

7. Chronische Gefühle von Leere.

8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren

(z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).

9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere

dissoziative Symptome.

Diagnostik

Die Diagnose „Borderline-Störung“ wur-

de lange Zeit als Verlegenheitsdiagnose

benutzt für Patienten,auf die keine der

klassischen psychiatrischen Diagnosen

zuzutreffen schien. Das änderte sich erst

1980 mit der Aufnahme der Diagnose

Borderline-Persönlichkeitsstörung in die

3. Revision des Diagnostischen und sta-

tistischen Manuals psychischer Störun-

gen (DSM) und der Entwicklung stan-

dardisierter bzw. halbstandardisierter

Interviews zur Prüfung der Diagnose.

Wenn die Borderline-Persönlich-

keitsstörung auf der Ebene der Psycho-

pathologie diagnostiziert wird,z.B. an-

hand von DSM-IV-Kriterien (APA 1994,

274

| Psychotherapeut 5·2000

lung Behandlungsprinzipien für die Be-

handlung von Patienten mit Border-

line-Persönlichkeitsstörungen herausge-

schält,deren Bedeutsamkeit von vielen

psychodynamisch orientierten Psycho-

therapeuten allgemein anerkannt wird.

Eine erste Zusammenstellung dieser

therapeutischen Prinzipien geht auf

Rohde-Dachser (1979,1995) zurück. Sie

wird ergänzt durch neu entwickelte Be-

handlungsakzente,z.B. die traumazen-

trierte Psychotherapie (Reddemann u.

Sachsse 2000),und solche,die sich im

stationären Rahmen bewährt haben

(vgl. Dulz et al. 2000).

jemanden verlassen zu werden,den sie

sehr mögen.

Die positive Übertragung sollte nach

Möglichkeit gefördert werden,damit

die therapeutische Beziehung eine

Stabilisierung erfährt – manchmal

auch durch Parteiergreifung für den

Patienten.

In der Regel ist den ohnehin oft wech-

selnden Symptomen weniger Auf-

merksamkeit zu schenken als der Ich-

Struktur und dem aus ihr resultieren-

den Verhalten,insbesondere bezüg-

lich der Gestaltung von Beziehungen.

Beispiel einer entsprechenden Therapeu-

tenäußerung: „Sicherlich war Ihre Mutter

in der Zeit der Scheidung von Ihrem Vater

sehr belastet und hatte gar nicht die Zeit,

sich um Sie zu kümmern. Dennoch sind

Sie von ihr allein gelassen worden und ha-

ben sehr darunter gelitten.“

Allgemeine Prinzipien ambulanter

und stationärer Borderline-Therapie

Die am wenigsten konflikthaften Per-

sönlichkeitsbereiche des Patienten

werden eruiert,und auf diese erstreckt

sich die therapeutische Arbeit in der

ersten Therapiephase,um der Selbst-

entwertung entgegenzuwirken. Erst

nach Ausbildung einer tragfähigen Be-

ziehung und bereits fortgeschrittener

Ich-Strukturierung werden die stärker

mit Angst verbundenen Konfliktberei-

che untersucht und bearbeitet – dies

betrifft die Beziehung zwischen dem

Patienten und seinen Eltern,aber auch

einen sexuellen Missbrauch und kör-

perliche Misshandlung.

Eine positive Übertragung sollte nicht

gedeutet werden; dieses kann zwar

der Entlastung des Therapeuten die-

nen,birgt aber die Gefahr eines Rück-

zugs des Patienten,der – gewisser-

maßen im „Gegenzug“ – seine (Pseu-

do-)Autonomie stärken zu müssen

meint: unter Umständen auch durch

einen Therapieabbruch,der nicht sel-

ten allein „Schutz“ vor einer nun doch

aufgenommenen intensiven und durch

die Deutung vor allem bewusst gewor-

denen Beziehung (zum Therapeuten)

bietet,sind doch enge Beziehungen

bislang primär als traumatisierend

und/oder unzuverlässig erlebt worden.

Allgemeine Prinzipien des thera-

peutischen Settings bei ambulanter

und stationärer Borderline-Therapie

Als oberstes Prinzip jeder Border-

line-Therapie wird ein variables Set-

ting angesehen,das den jeweiligen Be-

dürfnissen,Fähigkeiten und Grenzen

des Patienten angepaßt werden muss.

Persönliche Sympathie für den Pati-

enten (stationär: bei zumindest eini-

gen Teammitgliedern).

Technische Neutralität (jedes Team-

mitglieds) als „väterliche“ Kompo-

nente.

Zu Beginn der Therapie sollten in

Einzel- und Gruppensitzungen Schwei-

gepausen alsbald unterbrochen wer-

den. Später entwickeln die Patienten

mehr Frustrationstoleranz,aber auch

dann sollte eine besonders andau-

ernde Schweigepause nicht ununter-

brochen bleiben,da ansonsten die

Angst des Patienten zu- und seine Fä-

higkeit zur Introspektion abnimmt.

Abgespaltene und inner- wie außer-

halb der Therapie agierte negative

Übertragungen sollten erkannt und

thematisiert werden,wobei es häufig

günstig zu sein scheint,diese in der

ersten Therapiephase zunächst zu to-

lerieren,um dem Patienten das dann

zwangsläufig erfolgende Anfluten der

Angst bei abruptem Verlust der „be-

währten“ Abwehrstrategie zu erspa-

ren.

Haltende Funktion im Sinne Win-

nicotts (durch das gesamte Team) als

„mütterliche“ Komponente.

Das Agieren des Patienten ist zu kon-

trollieren und zu steuern,ggf. durch

deutliche und eindeutige Grenzset-

zungen.

Der Patient sollte umfassend über die

Art seiner Erkrankung und das ge-

wählte Therapiesetting aufgeklärt wer-

den. Dazu gehört die Erläuterung we-

sentlicher psychodynamischer Annah-

men über die Entstehung und Auf-

rechterhaltung der Störung sowie ggf.

der Gründe für eine Medikation und

eine Aufklärung über Wirkungen und

Nebenwirkungen.

Zur freien Assoziation wird in der

Regel nicht aufgefordert. Vielmehr

werden die Mitteilungen und Asso-

ziationen des Patienten in Richtung

eines verbesserten Realitätsbezugs

gesteuert. Statt der freien Assoziation

steht das oft von verzerrten Wahr-

nehmungen bestimmte Verhalten des

Patienten (bzgl. Mitpatienten und

Teammitgliedern) im Zentrum der

Therapie.

Die Bilder der frühen Bezugsperso-

nen sollten mit dem Ziel entzerrt wer-

den,dass diese dem Patienten nun-

mehr als Menschen mit Vorzügen und

Schwächen erscheinen (Entdämoni-

sierung und Entidealisierung).

Dem Patienten sollte nach Möglich-

keit immer wieder bestätigt werden,

dass er liebesfähig (und liebenswert)

ist. Die Verzerrungen,in denen sich

seine Liebesbedürfnisse manifestie-

ren,sollten bearbeitet und befriedi-

gendere Möglichkeiten für die Ver-

wirklichung dieser Bedürfnisse ge-

funden werden.

In der Regel sollten keine geneti-

schen Deutungen gegeben werden.

Statt dessen sollten bevorzugt Deu-

tungen vorgenommen werden,die

sich insbesondere auf die Abwehr des

Patienten beziehen und zu einem

verbesserten Realitätsbezug des Pati-

enten beitragen können.

Beispielsweise bedeutet es für viele Pati-

enten eine Entlastung,erklärt zu bekom-

men,dass sie unter Trennungen – und sei-

en es nur vorgestellte oder befürchtete –

sehr viel stärker als andere Menschen lei-

den und dass reale oder befürchtete Tren-

nungen häufig Auslöser für heftige Sym-

ptome darstellen,z.B. ein Gefühl innerer

Leere auslösen. Umgekehrt könnten sie

sich auch fragen,ob ihre plötzlich aufge-

tauchten Suizidgedanken nicht darauf zu-

rückzuführen seien,dass sie fürchten,von

Dem Patienten sollte ggf. immer wie-

der versichert werden,dass die tech-

nische Neutralität des Therapeuten

keine Ablehnung bedeutet.

Gegebenenfalls muss der Patient mit

verleugneten Inhalten und Gefahren

nachdrücklich konfrontiert werden.

Psychotherapeut 5·2000 | 275

Ebook - Psychologie, Psychiatrie - Auszug - Die Behandlung Von Borderline-Persönlichkeitsstörungen(1).pdf

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