STANY NAGŁE W POŁOŻNICTWIE
Dr hab. med. Sławomir J. Terlikowski
KRWAWIENIA W CIĄŻY
we wczesnej ciąży
Przyczyny:
a) poronienie
b) ciąża ektopowa
c) ciążowa choroba trofoblastyczna
d) zmiany miejscowe w obrębie szyjki lub pochwy nadżerka, infekcje, gruczolak, polip, choroby uogólnione np. białaczka, rak szyjki macicy
poronienie
przedwczesne zakończenie ciąży
samoistne lub sztuczne
przed uzyskaniem przez płód zdolności do życia pozamacicznego (do 22 t.c.)
Zagrażające poronienie - skąpe krwawienie, pobolewania brzucha, kanał szyjki zamknięty
Poronienie samoistne
- całkowite (po 16 t.c., b. rzadkie)
- niekompletne
Objawy:
- kanał szyjki drożny,
- bóle brzucha „ściskające"
- krwawienie obfite
- części jaja płodowego w pochwie lub w szyjce
Poronienie nawykowe - 3 lub więcej kolejnych poronień
Poronienie zatrzymane
- śmierć zarodka i resorpcja
- „zatrzymanie" w jamie macicy jaja płodowego krwawienie ciemnobrązowe, skąpe
wodniste upławy
- diagnoza - badanie USG
Poronienie septyczne
- zainfekowanie jamy macicy na drodze wstępującej
- krwawienie
- bóle
- gorączka
- spadek ciśnienia
- niewydolność nerek
- zaburzenia krzepnięcia
Przyczyny poronień
- nieprawidłowości chromosomalne (do 70%)
- immunologiczne (np. obecność przeciwciał antyfosfolipidowych)
- wady rozwojowe macicy
- niewydolność szyjki macicy
- choroby matki
- infekcje
- różyczka
- toksoplazmoza
- cytomegalia
- czynniki hormonalne
- niewyrównana cukrzyca
- choroby tarczycy
- niewydolność ciałka żółtego
Postępowanie w zagrażającym poronieniu
- leczenie spoczynkowe ?
- unikanie współżycia ?
- farmakoterapia
- leki hormonalne
- uspokajające ?
ciąża ektopowa - implantacja blastocysty poza błoną śluzową jamy macicy
Lokalizacja ciąży ektopowej:
-jajowodowa (96 %)
-jajnikowa
-szyjkowa
-brzuszna
- zatrzymanie rytmu krwawień miesiączkowych
- mierne krwawienie
Pęknięta ciąża ektopowa:
- tępy ból
- wstrząs
- tkliwość szyjki macicy przy poruszaniu
- napięte powłoki brzuszne
Krwawienia przedporodowe
Etiologia:
a) przedwczesne oddzielenie łożyska
b) łożysko przodujące
c) naczynia przodujące
d) inne
- rak szyjki
- nadżerka i polip szyjki
- infekcje pochwy i szyjki
- żylaki
Objawy ciężkiego krwawienia w ciąży:
- tachykardia
- zimna, wilgotna skóra
- nieoznaczalne ciśnienie
- niedotlenienie lub śmierć płodu
- przyspieszony oddech
- skąpomocz/ bezmocz
PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE
ŁOŻYSKA
Definicja: częściowe lub całkowite oddzielenie od ścian macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w ciąży lub przed urodzeniem się płodu
Częstość:
- 1-3%
- 2/3 przyczyn krwawień przedporodowych
- częstość wzrasta wraz z wiekiem ciążowym
- nadciśnienie lub choroby naczyń (50%)
- liczne przebyte porody
- złe odżywianie (niedobór kwasu foliowego)
- palenie tytoniu
- uraz
- gwałtowne odpłyniecie płynu owodniowego
Umieralność okołoporodowa: ok. 15%, ale 40% płodów jest żywych w chwili przyjęcia
Przyczyny zgonów:
- wcześniactwo, niedotlenienie, anemia (rzadko)
- często wady i hipotrofia płodu
Powikłania matczyne:
- anemia
- zaburzenia krzepnięcia (DIC)
- wstrząs hipowolemiczny
- immunizacja Rh
- udar maciczno-łożyskowy
- zator płynem owodniowym
- martwica narządów (nerki)
- nagły, gwałtowny początek
- krwawienie początkowo wewnętrzne
- krwią ciemną
- nieme
- podczas skurczu zmniejsza się
- bolesność i podwyższone napięcie powłok
- wzmożone napięcie macicy
- często skurcze macicy
- szybko narastający wstrząs
- zaburzenia czynności serca płodu lub brak tonów serca
Badania diagnostyczne:
- USG wykluczenie łożyska przodującego potwierdzenie krwiaka pozałożyskowego
- ocena układu krzepnięcia
fibrynogen
czas protrombinowy
płytki
produkty degradacji fibrynogenu
- morfologia
- ocena stanu płodu - kardiotokografia
Postępowanie:
- transfuzja preparatów krwi
- infuzja krystaloidów
- ocena układu krzepnięcia w kierunku DIC
- zakończenie ciąży
Łożysko przodujące
Definicja:łożysko zagnieżdżone w obrębie dolnego odcinka, znajdujące się ponad ujściem wewnętrznym szyjki macicy lub w bliskim sąsiedztwie
Rodzaje:
- przodujące
- całkowicie
- częściowo
- brzeżnie
- bocznie
- nisko usadowione
Sytuacje związane z podwyższoną częstością występowania:
- wielorodność
- krótkie odstępy między ciążami
- przebyte poronienia lub cięcia cesarskie
- ciąża mnoga
- zaawansowany wiek ciężarnej
- wady płodu
- nieprawidłowe położenia płodu
- w II trymestrze ciąży 5-15%
- w terminie porodu 0,5%
Najczęściej łożysko przodujące brzeżnie
Umieralność okołoporodowa: 10-15%
Powikłania:
- łożysko przyrośnięte
- naczynia przodujące
- zahamowanie wzrostu płodu
- wstrząs krwotoczny
Objawy kliniczne:
- krwawienie bezbolesne
- zawsze zewnętrzne
- jasną krwią
- bez wyraźnej przyczyny
- największa częstość krwawień - 34 t.c.
- prawidłowe napięcie macicy
- często położenie
miednicowe (35%) lub poprzeczne
Rozpoznanie:
- USG
- badanie we wzierniku
- zależy od nasilenia krwawienia
- w przypadku ciężkiego krwawienia
- bez względu na wiek ciążowy → cięcie cesarskie
PODWYŻSZONE CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI W CIĄŻY
Istotna przyczyna umieralności matek, płodów i noworodków
Ryzyko ze strony matki:
- odklejenie łożyska
- DIC
- krwotok mózgowy
- niewydolność wątroby
Ryzyko płodowe:
- wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu
- wcześniactwo
- niedotlenienie
Definicje i kryteria diagnostyczne nadciśnienia w ciąży
Tradycyjnie, nadciśnienie jest definiowane na podstawie wartości 140/90 mmHg
Zalecana definicja:
- Ciśnienie rozkurczowe ³ 90 mmHg, niezależnie od stopnia wzrostu ciśnienia skurczowego lub rozkurczowego pomiędzy wizytami
- Ciśnienie skurczowe ³ 140 mmHg nie musi oznaczać nadciśnienia w ciąży, ale wymaga ścisłego monitorowania ciężarnej i płodu
Białkomocz w ciąży:
- utrata białka z moczem
- przekraczająca 0,3 g/dobę
- określona na podstawie dobowej
- zbiórki moczu
Obrzęki i przyrost masy ciała nie powinny być stosowane do definiowania nadciśnienia w ciąży
Pomiar ciśnienia tętniczego: nadciśnienie powinno być potwierdzone przynajmniej w 2 pomiarach w odstępie 4-godzinnym, z wyjątkiem ciężkiego nadciśnienia, które wymaga natychmiastowego leczenia
Instrumentem z wyboru jest sfigmomanometr rtęciowy
- przed pomiarem (5 minut):
- pozycja siedząca
- ramię oparte na stole na wysokości serca
Przybliżone określenie wysokości ciśnienia skurczowego zanik tętna na tętnicy promieniowej podczas pompowania mankietu, odczyt ciśnienia:
opróżnianie mankietu w tempie 2-3 mmHg/sek, wynik → średnia z dwóch pomiarów
Klasyfikacja nadciśnienia w ciąży
Nadciśnienie tętnicze przewlekłe
nadciśnienie istniejące przed ciążą lub rozpoznane przed 20 t.c. w większości przypadków utrzymuje się po 42 dniu połogu
Stan przedrzucawkowy
nadciśnienie rozwija się po 20 t.c.w większości przypadków ustępuje w połogu
...
MAAXHD