18

I. UKŁAD KRWIONOŚNY

1.      Zatrzymanie krążenia i oddechu

A. Migotanie komór

- wykonać resuscytację (ABC)

- defibrylacja 3 razy (200,300,360J)

- intubacja, założenie wkłucia

- adrenalina 1 mg co 3 – 5 min

- defibrylacja 360J kilka razy do 1 min.

- lidokaina 1,5 mg/kg co 3 – 5 min

- bretylium 5 mg/kg; po 5 min. 10 mg/kg

- prokainamid 30 mg/min. do max. 17 mg/kg

- dwuwęglan sodu 1mEq/kg

-         defibrylacja 360J przez 30 – 60 s po każdej dawce leku

B. Rozkojarzenie elektromechaniczne

- resuscytacja, intubacja, wkłucie, ocena przepływu

- ustalenie przyczyny (hipowolemia, niedotlenienie, tamponada serca, odma zastawkowa, hipotermia, zator t. pł., przedawkowanie leków p-depresyjnych, naparstnicy, b-blokerów, blokerów k. Ca, hiperkaliemia , kwasica, zawał) i leczenie przyczynowe

- adrenalina 1 mg co 3 – 5 min.

-         atropina 1 mg (gdy HR < 60/min.) co 3 – 5 min. (max. 0,04 mg/kg)

C. Asystolia

- resuscytacja, intubacja, wkłucie, potwierdzenie (EKG)

- ustalenie przyczyny (niedotlenienie, hiperkaliemia, hipokaliemia, kwasica, hipotermia, przedawkowanie leków)

- rozważyć przezskórną stymulację serca

- adrenalina 1 mg co 3 – 5 min.

- atropina 1 mg co 3 – 5 min. (max. 0,04 mg/kg)

- rozważyć odstąpienie od resuscytacji (również w przypadku innych rytmów agonalnych)

2. Wstrząs

- udrożnienie dróg oddechowych (ewentualna intubacja) oraz podanie tlenu

- wkłucie i podanie 500 ml krystaloidu (0,9% NaCl lub p. Ringera)

- płynoterapia do dawki całkowitej 2000 ml

- leczenie wazopresyjne (Levonor 0,5 – 30 mg/min. lub Dopamina 5 – 20 mg/kg/min.)

- Dobutamina 2,5 – 10 mg/kg/min.

3. Omdlenia

Przyczyny: kardiologiczne (zaburzenia rytmu serca, zwężenie drogi odpływu krwi z lewej komory, niedokrwienie, zaburzenia przewodnictwa), wazowagalne (stres), ortostatyczne, nadwrażliwość zatoki szyjnej, neurologiczne, inne (psychogenne, zatrucie, hipoksja, zatorowość płucna, hipoglikemia)

- resuscytacja (ABC)

-         leczenie przyczynowe

4. Ból w klatce piersiowej

A. Dławica piersiowa stabilna

- nitrogliceryna 0,4 mg s.l. (przy braku poprawy powtórzyć 2 razy co 5 min.)

B. Angina Prinzmetala

Ból wieńcowy w czasie snu lub tuż po obudzeniu się.

- nitrogliceryna

- profilaktyka: blokery kanału wapniowego

C. Dławica bolesna niestabilna

- nitrogliceryna we wlewie dożylnym 5 – 200 mg/min.

- heparyna 5000 j. w bolusie, następnie 500 – 1000 j./h

- aspiryna 325 mg

D. Ostry zawał mięśnia sercowego (w osobnym punkcie)

E. Zapalenie osierdzia

F. Zespół Barlowa

Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej.

- b-blokery

G. Stenoza aorty

- nitrogliceryna (ostrożnie!)

H. Tętniak rozwarstwiający aorty

I. Odma opłucnowa

J. Zator płucny

K. Zapalenie opłucnej

- analgetyki, antybiotyki

L. Pęknięcie przełyku (zespół Boerhaave’a)

- płynoterapia (krystaloidy)

- antybiotyki

- leczenie chirurgiczne

Ł. Zapalenie trzustki, pęcherzyka żółciowego, choroba wrzodowa

M. Ból kostno – mięśniowy

Przyczyny: zapalenie chrząstek żebrowych, choroby kręgosłupa.

- okłady (ciepłe lub zimne)

- niesteroidowe leki przeciwzapalne

N. Półpasiec

- Acyklovir 800 mg 5 razy dziennie

- środki przeciwbólowe

O. Inne

Np. hiperwentylacyjne napady lęku, nerwica serca.

5.      Zawał mięśnia sercowego

A. Terapia natychmiastowa

- tlen 4 – 6 l/min.

- wkłucie

-         nitrogliceryna (gdy RR³90 mmHg i HR w normie)

B. Leczenie przeciwbólowe

-         Morfina 2 – 4 mg co 5 – 10 min. (w razie depresji oddechowej – Nalokson 0,4 mg)

C. Leczenie trombolityczne

Wskazania: ból powyżej 30 minut, uniesienie ST powyżej 1 mm w co najmniej 2 odprowadzeniach kończynowych, powyżej 2 mm w 2 sąsiednich przedsercowych, obniżenie ST z wyraźnym R w V2, V3.

Przeciwwskazania bezwzględne: czynne krwawienie wewnętrzne, uraz lub operacja do pół roku wstecz, operacja OUN do 2 miesięcy wstecz, alergia na czynniki trombolityczne, rozwarstwienie ściany aorty, guz wewnątrzczaszkowy, tętniak, ciężkie nadciśnienie (> 200/120 mmHg) oporne na leczenie; względne: resuscytacja powyżej 10 minut, nie gojące się wkłucia, krwawienia, ciąża, udar mózgu w wywiadzie.

- Streptokinaza 1,5 mln j. przez 1 godz.

- tPA 10 mg w bolusie + 50 mg/h + 20 mg/2h

- APSAK (anizoylowany kompleks plazminogen – streptokinaza – aktywator) 30j. przez 5 min.

D. Inne

- Aspiryna 80 – 325 mg/dobę

- b-blokery (Metoprolol 3 ´ 5 mg co 5 min + 50 mg co 6 godzin przez 2 dni + 100 mg 2 ´ dziennie, Propranolol 0,1 mg/kg w 3 dawkach co 5 min. + 20 – 80 mg co 6 h)

- Nitrogliceryna 10 mg/min. (co 10 min. zwiększać o 5 – 10 mg)

-         ACE-blokery

6. Zastoinowa niewydolność serca

- tlen 4 – 6 l/min.

- wkłucie

- Morfina 2 – 4 mg i zwiększać co 5 min. o 2 mg

- diuretyki (Furosemid 20 – 40 mg, po 15 – 30 min. podwoić; Bumetanid 0,5 – 1 mg, po 30 min. podwoić)

- wazodylatatory (nitraty 0,4 mg s.l. lub 10 – 200 mg/min. i.v.; nitroprusydek sodu 0,5 mg/kg/min. zwiększać)

- ACE-blokery (Kaptopryl 12,5 mg s.l., Enalapryl 1,25 mg i.v.)

- środki inotropowe:

Dopamina              1- 2 mg/kg/min. rozszerza tętnice nerkowe
2 - 5 mg/kg/min. poprawia częstość akcji serca i pojemność minutową
> 5 mg/kg/min. obkurcza naczynia obwodowe

Norepinefryna              2 - 5 mg/ min. (stopniowo zwiększać)

Dobutamina              2 mg/kg/min. (stopniowo zwiększać do 15 mg/kg/min.)

Digoksyna

-         intubacja, stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

7. Przełom nadciśnieniowy

- Nitroprusydek sodu od 0,25 – 1,0 mg/kg/min.

- Nitrogliceryna od 10 mg/min. co 10 min. zwiększać o 5 – 10 mg/min.

- Diazoksyd (Hyperstat) 50 mg co 5 – 10 min. lub 15 – 30 mg/min

- Hydralazyna (Nepresol) 10 – 20 mg, powtórzyć po 30 min.

- Nifedypina (Cordafen) 10 – 20 mg 3 razy dziennie

- Minoksydyl 10 – 20 mg (można powtórzyć po 4h)

- Fentolamina 5 mg

- Prazosyna (Minipress) 1 mg

- Propranolol 1 – 10 mg (można powtórzyć po 4h)

- Labetalol (Trandate) 20 mg przez 2 min. (co 10 min. zwiększać o 20 aż do 300 mg)

- Furosemid 20 – 200 mg

- Bumetanid 0,5 – 2 mg

- Kaptopryl 25 mg 3 razy dziennie

- Enalapryl 1,25 mg przez 5 min.

- Metyldopa 0,25 – 1,00 g co 6h

- Klonidyna (Catapresan) 0,2 mg + 0,1 mg co 1h (max. do 0,7 mg)

8. Zagrażające życiu schorzenia aorty

A. Rozwarstwienie ściany aorty

- resuscytacja (ABC)

- tlenoterapia

- analgetyk narkotyczny

- Propranolol 0,5 mg + 1 mg co 5 min. (do max. 0,15 mg/kg) – sprowadzić HR do 60 – 80 /min

- Nitroprusydek 0,25 – 1,0 mg/kg/min. – sprowadzić RRsyst. do 90 – 110 mmHg

- leczenie kardiochirurgiczne

B. Tętniak aorty brzusznej

- operacja w trybie planowym (przy podejrzeniu pęknięcia – w trybie natychmiastowym! z pominięciem stabilizacji)

9. Zakrzepica żył głębokich

-         Heparyna 5000 j. + 1000 j./h (po 4 – 6 h kontrola czasu PTT – wydłużyć do 60 – 80 s)

II. UKŁAD ODDECHOWY

1. Obturacja górnych dróg oddechowych

- polecić „odkaszleć”

- manewr Heimlicha (jeżeli przytomny)

- udrożnienie dróg oddechowych

- odsysanie gardła środkowego

- usunięcie ciała obcego szczypczykami McGilla

- intubacja (jeżeli niemożliwa – tracheotomia)

- tlenoterapia

- zwalczanie anafilaksji, skurczu oskrzeli i zakażenia

- w razie potrzeby bronchoskopia

2. Ostra niewydolność oddechowa

PaO2<50 mmHg, PaCO2>45 mmHg.

- udrożnienie dróg oddechowych

- leczenie przyczynowe

- rozważenie ewentualnej intubacji

- tlenoterapia

- mechaniczne wspomaganie oddechu (jeśli konieczne)

3. Przewlekła obturacyjna choroba płuc

- tlenoterapia 2 – 4 l/min.

- bronchodylatatory (leki antycholinergiczne) – Bromek ipratropium (Atrovent) do inhalacji

- glikokortykosteroidy (Metyloprednizolon 125 mg)

- metyloksantyny (Aminofilina 6 mg/kg + 0,5 – 0,9 mg/kg/h)

- antybiotyki

- intubacja (w razie konieczności)

4. Zator tętnicy płucnej

- leczenie trombolityczne (Streptokinaza 250 000 j. + 100 000 j./h do 24h; Urokinaza 2000 j. + 200 j./h; tPa 100 mg / 2h)

- leczenie przeciwzakrzepowe – Heparyna 5000 j. + 1000 j./h

- leczenie chirurgiczne (filtr do żyły głównej dolnej lub embolektomia)

5. Stan astmatyczny i zaostrzenia astmy

- intubacja (w trakcie można podać Ketaminę 1 – 2 mg/kg)

- wspomagana wentylacja (mechanicznie kontrolowana hipowentylacja zaniżonymi parametrami oddechów)

Leczenie zaostrzeń astmy:

- tlenoterapia

- b-mimetyki (albuterol)

- glikokortykosteroidy – Metyloprednizolon 125 mg + 60 – 80 mg / 6h

- Epinefryna

- leki antycholinergiczne – Ipratropium wziewnie

- metyloksantyny

6. Odma samoistna

- gdy <25% - wyłącznie obserwacja

- drenaż

- ewentualnie torakotomia

III. UKŁAD NERWOWY

1. Śpiączka i inne zaburzenia świadomości

Przyczyny (schemat: WITUP + samogłoski):

WSTRZĄS
INFEKCJA, INTOKSYKACJA
TRAUMA, TUMOR, TEMPERATURA
UDAR
PSYCHICZNE  zaburzenia, PORFIRIA, PADACZKA, PODPAJĘCZY krwotok, PROCES ekspansywny
+
ALKOHOL
ENDOKRYNNE zaburzenia, ELEKTROLITY

INSULINA (cukrzyca)
O tlen (niedotlenienie), OPIATY
UREMIA (niewydolność nerek)

- resuscytacja (ABC)

- zabezpieczenie kręgosłupa C

- ustalenie przyczyny i odpowiednie leczenie...