(nazwa i adres wierzyciela)
(miejsce i data złożenia wniosku)
nr telefonu
nr faksu
(sygnatura wierzyciela)
Ja, niżej podpisany(a)
działając z upoważnienia ww. wierzyciela
Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej)
niniejszym wnoszę na podstawie art. 66g ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 1991 r. Nr 36, poz. 161 z późn. zm.)
o spowodowanie powiadomienia przez
o następujących pismach/orzeczeniach/czynnościach *
(nazwa państwa obcego)
Rodzaj i przedmiot pisma, orzeczenia lub czynności, których dotyczyć ma powiadomienie
Informacje dotyczące należności
Inne informacje
1) Dane podmiotu, którego wniosek dotyczy:
a) imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany,
z odsetkami i kosztami
domniemany*)
egzekucyjnymi)
b) inne dane
Tytuł należności
2) Dane zobowiązanego, jeżeli nie jego dotyczy wniosek:
...
bobek781