Załącznik nr 6

(nazwa i adres wierzyciela)

(miejsce i data złożenia wniosku)

nr telefonu

nr faksu

(sygnatura wierzyciela)

WNIOSEK DO MINISTRA FINANSÓW O WYSTĄPIENIE DO PAŃSTWA OBCEGO O UDZIELENIE INFORMACJI

Ja, niżej podpisany(a)

działając z upoważnienia ww. wierzyciela niniejszym wnoszę

Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej)

na podstawie art. 66g ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 1991 r. Nr 36, poz. 161 z późn. zm.)

zwanej dalej „ustawą” o spowodowanie udzielenia przez

następujących informacji :

(nazwa państwa obcego)

Dane podmiotów

Informacje dotyczące należności

Zakres informacji żądanych przez wierzyciela

1)              Dane podmiotu, którego wniosek dotyczy, będącego*

Kwota należności (wraz z odsetkami
i kosztami egzekucyjnymi)

zobowiązanymwspółzobowiązanymosobą posiadającą mienie

              a)              imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany,

                            domniemany**)

Tytuł należności

              b)              inne dane

2)              Dane podmiotu będącego*

zobowiązanymwspółzobowiązanymosobą posiadającą mienie

              a)              imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany,

Inne informacje

                            domniemany**)

...