,
(miejscowość, data)
Do
Sądu Rejonowego
w
Wydział I Cywilny
Powód:
zam.
Pozwany:
Wartość przedmiotu sporu
Wnoszę o:
zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie przeciwko
o zapłatę kwoty
(słownie
Od
jestem bezrobotny. Moim jedynym źródłem utrzymania jest zasiłek dla bezrobotnych
w kwocie
dowód: zaświadczenie z Urzędu Pracy.
Znaczną część tych pieniędzy muszę przeznaczyć na lekarstwa – od dłuższego czasu choruję na
dowód: zaświadczenie lekarskie.
Ponieważ moja choroba wymaga częstych wizyt u lekarza oraz zabiegów rehabilitacyjnych mam problemy
ze znalezieniem pracy. Miesięcznie przeznaczam na leczenie sumę ok.
Nie mam żadnego majątku ruchomego ani nieruchomego. Mieszkam w mieszkaniu lokatorskim, a opłaty związane
z jego utrzymaniem stanowią sporą część moich skromnych dochodów.
Mając na uwadze powyższe wnoszę jak w tytule.
Załączniki:
1. zaświadczenie z Urzędu Pracy.
podpis powoda
2. rachunki za lekarstwa.
3. zaświadczenie lekarskie.
bobek781