Choroba wieńcowa

Zmiany w tętnicach wieńcowych mogą spowodować ostre powikłąnia czyli zawał

Przewlekła choroba wieńcowa – postępujące pogorszenie stanu serca; im ciaśniej tym gorzej pod względem hemodynamicznym i elektrycznym np. migotanie przedsionków, ekstrasystolia która może się skończyć migotaniem komór (z mechanizmu R na T); hemodynamicznie – objawy niewydolności krążenia.

Wydolność serca

Serce pracuje jako pompa. Jeśli ma upośledzone krążenie to ma upośledzoną pompę a upośledzona pompa to niewydolność krążenia któ®a może dotyczyć lewej lub prawej komory

Zaburzenia pompy:

·         charakter przewlekły – choroba wieńcowa przez 5, 10, 15 lat im dalej to coraz gorzej, serce coraz słabsze

·         ostry charakter – zawał (pewien obszar zostaje wyłączony z pracy i powstaje obrzęk płuc), obrzęk płuc (gdy on jest to 3O Killipa Kimballa)

Przewlekła niewydolność krążenia

Klasyfikacja NYHA (Nowojorsie Stowarzyszenie kardiologiczne) – pod względem stopnia upośledzenia funkcji komory; jak wydolne jest uszkodzone serce

Kalsyfikacja czterostopniowa

CCS – wydolność przepływu wieńcowego; kryterium ból wieńcowy

NYHA – mówi o pompie, możliwość serca jako pompy; kryterium – duszność

1O – chory który ma chorobę wieńcową ale nie ma objawów niewydolnośći krążenia

2O – duszność po dość dużych wysiłkach fizycznych

3O – duszność po niewielkich wysiłkach fizycznych

4O – chory z dusznością spoczynkową (nie zrobi nawet 5 kroków, najmniejszy wysiłek powoduje duszność), skrajna niewydolność krążenia

Cvhory może trafić do szpitala z NYHA 4 a po leczeniu wyjść z NYHA 1

Zawsze trzeba chorego sklasyfikować pod względem niewydolności

Ostra niewydolność krążenia

Dotyczy lewej komory – częste przypadki, jeśli LK nagle obumiera (duży obszar serca) i nie jest w stanie tłoczyć krew to mamy ostrą niewydolność lewej komory czyli obrzęk płuc. LK nie zasysa krwi z płuc i nie wyrzuca jej na obwód. Krew wówczas pozostaje w płucach, zalewa je. Jest to jeden z najdramatyczniejszych stanów. Obrzęk płuc – stan zagrożenia życia

Zawał powikłąny obrzękiem płuc – bardzo groźna, dramatyczna sytuacja

Nagłe pogorszenie funkcji LK to nie tylko zawał

·         pre-load

Np. przy zapaleniu płuc można podawać kroplówkę, ale jeżeli do obciążonego łożyska naczyniowego dodamy kroplówkę to niewydolne serce nie będzie w stanie przepchać zwiększonej ilości płynów i powstaje obrzęk płuc

Objaw: trzeszczenia w płucach

Przyczyna obrzęku płuc – oprzewodnienie chorego

Podanie sercu przy słabym krązeniu, niewydolnym powoduje obrzęk płuc

Ten rodzaj obrzęku płuc spowodowany jest przez wzrost pre-load (wczesny ładunek, obciążenie wstępne) – nadmierne obciążenie serca płynami

Obrzęk płuc – także u osób z niewydolnymi nerkami po podaniu kroplówki

Płuca – rezerwa na pomieszczenie nadmiaru płynu gdy nie zostanie przefiltrowany przez nerki

·         kryza nadciśnieniowa

Chory z nadciśnieniem leczący się niesystematycznie to może go spotkać obrzęk płuc.

Jeśli wzrośnie ciśnienie np. 250/150 – żeby komora wypychała krew z lewej komory do aorty musi wykonać większą pracę, pokonać więksy opór, w pewnym momencie nie da rady. Komora nie jest w stanie tłozyć pod taki duży opór.

Przyczyna: obrzęk płuc

Leczenie: gwałtownie obniżyć ciśnienie

·         after-load

obrzęk płuc – może wystąpić w wadach serca; obrzęk płuc – ostre, w krótkim czasie postępujące załamanie funkcji LK

-               najczęściej zwężenie zastawki aortalnej

ciasne zwężenie – nagle komora może odmówić posłuszeństwa, krew zostaje w komorze, w przedsionku i powstaje obrzęk płuc

-          zwężenie zastawki mitralnej (p-k lewej) – za mocne zwężenie to krew pozostaje w LP, w żyłach płucnych i zaleje płuca

przyczyna:

·         pre-load – z mechanizmu wzrostu ilości krążących płynów [np. przez płyny podawane w formie iv, leki, sól powoduje retencję wody (po wypiciu dużej ilości wody)]

·         zawał

·         aftre-load – obciążenie następcze:

-          kryza nadciśnieniowa

-          wady serca

objawy:

·         ciężki stan

·         duszność – niedotlenieni nadrabiane częstością oddechów

tachypnoe – szybkie oddychanie, szybkie bicie serca

·         ortopnoe (siedzący z opuszczonymi nogami, aby krew z nóg nie docierała do serca)

·         sinica – jeśli stopień niedotlenienia jest duży (sinica obwodowa)

·         może odkrztuszać pianę (gdy płynu jest dużo to chory go odkrztusza)

badanie: (w miarę szybko)

·         słuchawka – trzeszczenia nad płucami (pęcherzyki płucne zalane wodą)

słuchawki nad sercem – II, IV ton serca, cwał komorowy, przedsionkowy, sumowany

·         rozróżnienie przyczyny – zaczęło się od:

-          bóle w klatce piersiowej – zawał

-          nadciiśnienia (pomiar ciśnienia)

-          wada serca (osłuchanie)

sam chory powie o tych dolegliwościach

leczenie:

·         wdrożyć od razu

·         transport – w pozycji leżącej

·         ograniczenie dopływu krwi do serca z obwodu – opaski uciskowe wysoko na udzie, ramieniu (co jakiś czas zmieniać)

·         przy dobrym ciśnieniu, chory zawałowy i nie jest w 4O Killipa Kimballa – upust krwi 200 ml

·         zmniejszenie ilości krwi krążącej (zwłaszcza w pre-load) – podanie leku moczopędnego np. furosemid IV

·         wzrost ciśnienia – gwałtownie ↓ ciśnienie podaniem nitrogliceryny pod język – zmniejszenie after-load ale chory musi mieć ciśnienie; możemy pogorszyć stan chorego ze wstrząsem podając nitroglicerynę

·         morfina – w zawale p/bólowo – w małych porcjach, iv aby zmniejszyć zapotrzebowanie tlenowe organizmu o ok. 30%; można wyprowadzić chorego z obrzęku płuc przy pomocy morfiny

terapia:

↓ krwi krążącej po wykluczeniu wstrząsu

·         można podać tlen

·         posadzić w pozycji ortopnoe

·         na koniec jeśli nie ma przeciwwskazań to można podać morfinę

Duszność:

1.      nieprawidłowość krążenia

a)      obrzęk płuc – 50% przypadków

b)     u osoby 60-letniej ból w klatce piersiowej - zawał

2.      nieprawidłowość płuc

a)      stan astmatyczny

b)     odma opłucnowa – spadnięcie płuca samoistne (pęknięcie płuca); słuchawki – nie ma szmeru oddechowego

Stan astmatyczny:

Duszność jak w obrzęku płuc ale mechanizm powstawania duszności jest inny; jest to stan spowodowany gwałtownym skurczem dróg oddechowych – oskrzeli

Astma oskrzelowa:

-          gwałtowne w kontakcie z alergenem – dramatyczne zwężenie oskrzeli

przewlekły bronchit:

-          nałogowi palacze po ok. 3 latach palenia zapadają na tę chorobę;

-          daje skurcz oskrzeli; może on być tak ciasny że niewielka ilość powietrza wchodzi i niewielka wychodzi z oskrzeli i chory nie ma duszności

obrzęk płuc                                          stany zagrożenia życia, któremogą

stan astmatyczny                            skończyć się zgonem

dziadek przy oknie proszący o tlen – astma okrzelowa;

podpieanie się kończynami, głębszy wdech i wydech

Różnicowanie obrzęku płuc i astmy oskrzelowej:

Słuchawka nad płucami:

Obrzęk płuc – trzeszczenie (krepitacja) – zalanie pęcherzyków płucnych czyli niewydolność krążenia LK

Astma oskrzelowa, przewlwkły bronchit – świsty, furczenia

Badanie fizykalne (Przyczyna):

Obrzęk – duża ilość płynów

Stan astmatyczny – skurcz oskrzeli

Leczenie stanu astmatycznego:

-          hormony kory nadnerczy (mają właściwości relaksacyjne – hydrokortyzon iv (dekadron); rozszerzają oskrzela; nie można podawać w obrzęku płuc bo zatrzymuje płyn

-          wspomagamy leczenie lekami:

metyloksantyny: aminofilina iv – powoduje rozluźnienie oskrzela napiętego

-          leki sympatykotoniczne np. serewent, foradil, okris(oksis?)

nie powodują ogólnoustrojowych powikłań w końcowej sytuacji; pobudzają rec β – adrenalina podawana wziewnie, wtedy działanie ogranicza się do dróg oddechowych, nie działa na układ krążenia, moczowy itd. (przy astmie nie wolno stosować β – blokerów)

-          jeśli chory nie będzie poprawiał się po hormonach kory nadnerczy to jest zagrożony i można podać adrenalinę

-          chorzy z astmą oskrzelową biorą profilaktycznie leki wziewne, ale w zagrożeniu nie pomogą leki wziewne bo jest skurcz oskrzeli i nie przejdą do nich w sposób wziewny.

PODSUMOWANIE

                                                   Duszność:

                                                    Taka sama w:

                                                               ale

              Obrzęk płuc                            inna przyczyna,              Stan astmatyczny

-          pre-load                             inny mechanizm              - astma oskrzelowa

(przewodnienie)              leczenia                            - przewlekły bronchit

-          zawał

-          after-load: kryza

nadciśnieniowa,

zwężenie zastawki aortalnej