P R O T O K Ó Łz oględzin miejsca wypadku przy pracy
Zespół powypadkowy w składzie:
w obecności: –
dokonał w dniu , o godzinie oględzin miejsca wypadku, któremu uległ(a):
w dniu o godzinie
ze skutkiem:
Stwierdzono co następuje:
1. Sytuacja po zaistnieniu wypadku:
Wygląd stanowiska:
3. Wyposażenie techniczne stanowiska pracy:
4. Przebieg procesu produkcyjnego:
5. Warunki pracy na stanowisku w chwili wypadku:
6. Wyposażenie i ubranie poszkodowanego:
Podpisy członków zespołu:
1)
2)
Strona 1 z 1
szumi1