krs_form_z40.pdf

KRS–Z40

Sygnatura akt (wypełnia s ą d)

CORS

Wniosek o zmian ę wpisu

w Krajowym Rejestrze S ą dowym

Krajowy Rejestr

S ą dowy

ZALEGŁO ŚĆ

PODATKOWA, CELNA, na rzecz ZUS

Formularz nale Ŝ y wypełni ć w j ę zyku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub r ę cznie, wielkimi, drukowanymi literami.

We wszystkich wypełnianych polach, w których wyst ę puje mo Ŝ liwo ść wyboru, nale Ŝ y wstawi ć X w jednym odpowiednim kwadracie.

Wszystkie pola, w których nie b ę d ą wpisane odpowiednie informacje, nale Ŝ y przekre ś li ć .

Wniosek składa si ę do s ą du rejonowego (s ą du gospodarczego) wła ś ciwego ze wzgl ę du na siedzib ę lub miejsce zamieszkania

podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek mo Ŝ na zło Ŝ y ć w biurze podawczym wła ś ciwego s ą du lub nada ć w urz ę dzie pocztowym na

adres s ą du.

Wniosek zło Ŝ ony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze S ą dowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega

zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

Miejsce na notatki s ą du

Data wpływu (wypełnia s ą d)

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK

1. Nazwa sądu

Sąd Rejonowy …......................................................................................................................................

SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2. Województwo

3. Powiat

4. Gmina

5. Miejscowość

Cz ęść A

A.1

DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

6. Numer KRS

7. Oznaczenie formy prawnej

(Nale Ŝ y wpisa ć wła ś ciw ą form ę prawn ą podmiotu ujawnion ą w Krajowym Rejestrze S ą dowym.)

8. Nazwa/firma

9. Numer identyfikacji podatkowej NIP

10. Numer identyfikacyjny REGON

Cz ęść B

B.1

OZNACZENIE WNIOSKODAWCY

11. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko

12. Imię

KRS-Z40 1/4

Centrum Ogólnopolskich Rejestrów S ą dowych

Wnioskodawca wypełnia pola jasne.

B.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji

13. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko

14. Imię

B.2.2 Adres do korespondencji

15. Ulica

16. Nr domu 17. Nr lokalu

18. Miejscowość

19. Kod pocztowy

20. Poczta

21. Kraj

B.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika

22. Nazwa/firma lub nazwisko

23. Imię

B.3.2 Adres pełnomocnika

24. Ulica

25. Nr domu 26. Nr lokalu

27. Miejscowość

28. Kod pocztowy

29. Poczta

30. Kraj

Cz ęść C

Wnosz ę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi

we wniosku:

C.1 OKREŚLENIE CHARAKTERU ZALEGŁOŚCI/NALEśNOŚCI

31. Charakter zaległości/naleŜności:

¦ 1. na rzecz ZUS

¦ 2. podatkowa

¦ 3. celna

C.2

ZGŁOSZENIE ZALEGŁOŚCI/NALEśNOŚCI

C.2.1 Zgłoszenie 1.

32. Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy

33. Numer tytułu wykonawczego

34. Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)

35. Wysokość zaległości/naleŜności

36. Waluta

Słownie

O ś wiadczenie

37. Oświadczam, Ŝe naleŜność/zaległość nie została uregulowana/uiszczona

w terminie 60 dni od daty wszczęcia egzekucji. __________________________________

Podpis osoby upowaŜnionej

C.2.2 Zgłoszenie 2.

38. Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy

39. Numer tytułu wykonawczego

40. Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)

41. Wysokość zaległości/naleŜności

42. Waluta

Słownie

O ś wiadczenie

43. Oświadczam, Ŝe naleŜność/zaległość nie została uregulowana/uiszczona

w terminie 60 dni od daty wszczęcia egzekucji. _______________________________

Podpis osoby upowaŜnionej

KRS-Z40 2/4

C.2.3 Zgłoszenie 3.

44. Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy

45. Numer tytułu wykonawczego

46. Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)

47. Wysokość zaległości/naleŜności

48. Waluta

Słownie

O ś wiadczenie

49. Oświadczam, Ŝe naleŜność/zaległość nie została uregulowana/uiszczona

w terminie 60 dni od daty wszczęcia egzekucji. _______________________________

Podpis osoby upowaŜnionej

C.3

ZGŁOSZENIE WYKREŚLENIA ZALEGŁOŚCI/NALEśNOŚCI

C.3.1 Zgłoszenie 1.

50. Numer tytułu wykonawczego

51. Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)

C.3.2 Zgłoszenie 2.

52. Numer tytułu wykonawczego

53. Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)

C.3.3 Zgłoszenie 3.

54. Numer tytułu wykonawczego

55. Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)

C.4

ZGŁOSZENIE ZAKOŃCZENIA EGZEKUCJI

Cz ęś ci C.4 nie nale Ŝ y wypełnia ć , je ś li dla danego tytułu wykonawczego wypełniono cz ęść C.3.

C.4.1 Zgłoszenie 1.

Wskazanie zaległo ś ci/nale Ŝ no ś ci, w stosunku do której zako ń czono egzekucj ę

56. Numer tytułu wykonawczego

57. Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)

Dane dotycz ą ce zako ń czenia egzekucji

58. Sposób zakończenia egzekucji

59. Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji

60. Data orzeczenia (dzień – miesiąc – rok)

C.4.2 Zgłoszenie 2.

Wskazanie zaległo ś ci/nale Ŝ no ś ci, w stosunku do której zako ń czono egzekucj ę

61. Numer tytułu wykonawczego

62. Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)

Dane dotycz ą ce zako ń czenia egzekucji

63. Sposób zakończenia egzekucji

64. Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji

65. Data orzeczenia (dzień – miesiąc – rok)

KRS-Z40 3/4

C.4.3 Zgłoszenie 3.

Wskazanie zaległo ś ci/nale Ŝ no ś ci, w stosunku do której zako ń czono egzekucj ę

66. Numer tytułu wykonawczego

67. Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)

Dane dotycz ą ce zako ń czenia egzekucji

68. Sposób zakończenia egzekucji

69. Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji

70. Data orzeczenia (dzień – miesiąc – rok)

Cz ęść D

D.1

INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

Lista zał ą czonych dokumentów

Lp. Nazwa zał ą czonego dokumentu

Liczba

egzemplarzy

Okre ś lenie formy dokumentu

(Nale Ŝ y wstawi ć znak X w odpowiednim

polu.)

papierowa

elektroniczna

D.2

OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK

Imię i nazwisko

Data

Podpis

KRS-Z40 4/4

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: