Choroba Scheuermanna.doc

        Choroba Scheuermanna, młodzieńcza kifoza – martwica jałowa nasad trzonów kręgowych; deformacja powstająca przed okresem pokwitania. Choroba ta zaczyna się w wieku 10–14 lat. Deformacja kifotyczna kręgosłupa w chorobie Scheuermanna jest spowodowana zaburzeniami wzrostu trzonów kręgów i postępującym klinowaceniem trzonów. Etiologia choroby jest dotychczas nieznana. Wydaje się, że jest wieloczynnikowa (prawdopodobnie duże znaczenie ma czynnik genetyczny).

      Proces chorobowy trwa z reguły 2–3 lata i więcej; powoduje zeszpecenie i trwałe ograniczenie sprawności życiowej (w tym czasie dochodzi do przebudowy nasad trzonów kręgowych i ich klinowatych zniekształceń). Praktycznie jest to choroba nieuleczalna - jej wykrycie we wczesnym stadium jest bardzo trudne a w późniejszym zmiany się utrwalają co uniemożliwia wyleczenie. Możliwe są jedynie próby łagodzenia objawów choroby.

Objawy

n                   ból w okolicy kręgosłupa, uczucie zmęczenia, stopniowe pogarszanie się postawy, pochylanie do przodu, tworzenie się okrągłych pleców, narastające ograniczenie ruchów i pojawiające się zniekształcenia kości. Ból i nasilenie objawów choroby występuje często po długotrwałym siedzeniu, staniu a nawet chodzeniu. Dlatego przeciwwskazane jest dłuższe przebywanie w pozycjach tj.(siedzenie przy biurku czy stole,długie spacery, stanie w bezruchu a nawet długa jazda samochodem)

n                   U kobiet bóle mogą nasilać się znacznie podczas miesiączki. Zwiększa się także po wysiłku lub zmęczeniu głównie przy czynnościach w pozycji pochylonej do przodu, stojącej lub siedzącej.

n                   Ruchomość kręgosłupa stopniowo zmniejsza się, znacznie zwiększają się krzywizny kręgosłupa zniekształcające postawę, powstają przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych. Ból bardzo często występuje w odcinku krzyżowym ze względu na tzw. miednicę przeciążeniową i nieprawidłowe, poziome ustawienie kości krzyżowej.

Objawy radiologiczne

n                   na zdjęciach bocznych stwierdza się najpierw jedynie niewielkie Sklinowacenie kilku kręgów, powodujące zagięcie długiej osi kręgosłupa ku przodowi. W następnym okresie uwidacznia się nieregularność , a niekiedy fragmentacja nasad trzonów kręgowych , szczególnie w ich przednich częściach. Przednia krawędź trzonów staje się niższa niż tylna. Wymiary podłużne kręgu ulegają zwiększeniu., natomiast jego wysokość -zmniejszeniu. Na skutek zmian degeneracyjnych, odbywających się w obrębie krążków międzykręgowych, przestrzenie międzytrzonowe ulegają zwężeniu. W niektórych trzonach kręgowych stwierdza się kolbowate przejaśnienia odpowiadające guzkom Schmorla. Niekiedy uwypuklające się tkanki krążka międzykręgowego oddzielają trójkątne fragmenty na przednio-górnej i przednio-tylnej krawędzi trzonu.
 

Chorzy na chorobę Scheuermanna większość czasu powinni spędzać w pozycjach odciążających kręgosłup tj. leżenie na twardym podłożu na plecach czy pływanie(w szczególności na plecach, przeciwwskazane jest pływanie tradycyjną żabką z głową uniesioną nad wodę).
 

Na obraz kliniczny choroby Scheuermanna składają się:

n                   „sztywna” deformacja kifotyczna

n                   poziome ustawienie kości krzyżowej wraz z tzw. miednicą przeciążeniową

n                   ograniczenie ruchomości oraz ból grzbietu.

                           Postępowanie i leczenie

      Uzależnione jest od ciężkości procesu chorobowego. W lżejszych przypadkach wystarczają jedynie ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu mięśniowego i nauka utrzymywania prawidłowej postawy. W chorobie przebiegającej z rozległym klinowaceniem trzonów kręgowych (i niekiedy bólami) konieczne jest z reguły stosowanie łóżeczka gipsowego przez 2 – 3 miesiące z następczym noszeniem gorsetu ortopedycznego przez dalszych kilka miesięcy. Stosowaniu gorsetu towarzyszą ćwiczenia mięśni grzbietu. Jednocześnie choremu zaleca się jak najczęstsze w ciągu dnia leżenie na plecach na twardym, płaskim podłożu w celu odciążenia kręgosłupa, a także układanie się na brzuchu z podparciem mostka (wałek, zwinięty koc) dla korygowania kifozy.

     W przypadku o łagodnym przebiegu podstawą leczenia jest odciążenie kręgosłupa i ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu o charakterze koncentrycznym. W przypadkach szybko postępujących warunkiem jest odciążenie kręgosłupa przy pomocy gorsetu ekstensyjnego. W odróżnieniu jednak od pleców okrągłych, powstałych na tle dystonicznym w chorobie Scheuermanna, intensywny ruch w warunkach obciążenia nie jest wskazany.

Wyzdrowienie polega na zwapnieniu uszkodzeń. Powstałe deformacje i zniszczone struktury kręgów nigdy nie zostają w całości odtworzone. Powstałe sklinowacenie kręgów najczęściej nie zmienia się. Najbardziej charakterystyczne dla tego schorzenia zmiany występują w późniejszym okresie choroby, co może wykazać obraz radiologiczny.

Zastosowanie gorsetu typu Milwaukee w leczeniu kifozy młodzieńczej.
 

       Wczesne rozpoznanie

     Jakkolwiek trudne – jest bardzo ważne, ponieważ pozwala rozpocząć leczenie, które zapobiega rozwinięciu się zniekształceń.

       Leczenie polega na niedopuszczeniu do zniekształceń przez:
– odciążenie kręgosłupa we wszystkich okresach choroby w czasie pracy i wypoczynku;
– stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie (według indywidualnych zaleceń);
– wykonywanie ćwiczeń oddechowych, rozluźniających i masażu;
– leczenie ogólnie wzmacniające, klimatyczne i dietetyczne (zapewniające odpowiednie odżywianie z uwzględnieniem mleka, serów twarogowych, jarzyn i owoców);
– okresowe badania lekarskie do zakończenia wzrostu.

       Najażniejsze jest utrzymywanie kregosłupa w odpowiednich pozycjach zapewniajacych podparcie w miejscach najbardziej narazonych na deformacje.
Zapobiegamy w ten sposób pogłebianiu się klinowatego zniekształcenia chorobowo zmienionych kregów i powiększaniu kifozy piersiowej. W razie niemożności opanowania postępu zniekształcenia należy zastosować ortopedyczny gorset deklinacyjny, który wywiera działanie nie tylko korekcyjne lecz również przeciwbólowe.
W bardzo nielicznych cięższych przypadkach, przebiegających w okresie ostrym z dużymi dolegliwościami bólowymi może okazać się konieczne zastosowanie gipsowego łóżeczka unieruchamiająco-korekcyjnego przez okres kilku tygodni lub miesięcy.
Wyzdrowienie polega na zwapnieniu uszkodzeń. Powstałe deformacje i znisszczone struktury kręgów nigdy nie zostaja w całosci odtworzone .Powstałe sklinowacenie kęgów najczeście nie zmienia się.

Wszelkie ćwiczenia wykonywane w leżeniu na brzuchu są wskazane w tym schorzeniu. Pływanie na grzbiecie to także doskonała forma terapii.
Rozluźnienie mięśni ułatwia później wykonywanie ćwiczeń. W codziennym życiu należy pamiętać o szczególnej dbałości o postawę. Niech w nawyk wejdzie prostowanie pleców. Siedzenie nawet w przesadnie wyprostowanej pozycji, częste leżenie na brzuchu.

         Proste ćwiczenia z kinezjologii, które świetnie pozwalają skorygować postawę i wzmacniają mięśnie odpowiedzialne za utrzymanie jej. Do ćwiczenia potrzebna jest pomoc drugiej osoby.

 

n                    Osoby stają naprzeciw siebie. Punkty do ćwiczeń:
Barki – zarówno powierzchnia z przodu jak i z tyłu
Biodra- zarówno z przodu jak i z tyłu. (Z przodu łatwo wyczuć mniej więcej na wysokości pępka wystający kolec biodrowy. Dokładnie w tym miejscu należy przyłożyć rękę. Z tyłu – układamy rękę nad pośladkiem.)
    

n                    Do ćwiczeń wykorzystuje się kolejno 4 pozycje. Ważne, aby kolejność była zachowana.
Zawsze układamy ręce po przeciwnych stronach ciała.
1. „na krzyż”
Prawa ręka tyłu lewego barku osoby, która ćwiczy. Lewa ręka z przodu na prawym biodrze osoby, która ćwiczy. Stawiamy opór dla barku i biodra, a ćwiczący stara się przeciwstawić. Nie ma ruchu ale jest napięcie mięśni. Należy je wytrzymać przez ok.7 sekund- licząc na głos. Wykonujemy trzy powtórzenia. Zmiana układu rąk. Ręka z tyłu barku wędruje na przód barku, ręka z przodu biodra na tylną stronę. Znów trzy razy napięcie po 7 sekund.
Potem zmieniamy stronę: lewa ręka na tył prawego barku. Prawa ręka na przód lewego biodra. Powtarzamy wszystko analogicznie.
 

n                   2. „równolegle strony”
Prawa ręka z tyłu prawego barku, lewa ręka z przodu prawego biodra. (ćwiczymy jedną stronę). Napięcie i powtórzenia jak w poprzednim układzie. Potem zmiana : prawa ręka z przodu prawego barku, lewa ręka z tyłu prawego biodra. Po prawej stronie to samo dla lewej.
3.”równolegle góra-dół”< br> Prawa ręka z przodu lewego barku, lewa ręka z tyłu prawego barku. (ćwiczymy najpierw górę- czyli barki). Wykonujemy analogicznie j.w. Następnie prawa ręka z przodu lewego biodra, lewa ręka z tyły prawego biodra. (ćwiczymy dół- czyli biodra).Wykonujemy według schematu.
4.„Na krzyż”
- ćwiczenia powtarzamy dokładnie jak w pkt. 1.
 

Choroba Parthesa

Jest idiopatyczną młodzieńczą, niedokrwienną martwicą głowy kości udowej. Jest to samoistnie przemijające schorzenie biodra dziecięcego, charakteryzujące się czasowym obumarciem głowy i szyjki kości udowej (martwicą).

Choroba Perthesa jest najcięższą z tak zwanych jałowych martwic kości i tylko wczesne jej rozpoznanie i specjalistyczne leczenie mogą doprowadzić do wyleczenia i zmniejszenia ryzyka powikłań. Nieleczona choroba prowadzi do ograniczenia ruchów biodra i zmian zwyrodnieniowych.

Epidemiologia

Dotyczy najczęściej chłopców (4:1) między 3. a 14. rokiem życia, szczyt przypada na 5–6 rok życia. U dzieci innych ras niż biała choroba występuje sporadycznie. Zwykle zajęty jest jeden staw biodrowy, choć postać obustronna ma miejsce w 12-16% przypadków

                                    Etiologia

Etiologia jest niejasna i prawdopodobnie wynika z anomalii naczyń krwionośnych bliższej części kości udowej lub zaburzeń hormonalnych.

Przebieg choroby

Przebieg choroby jest długtrwały, zazwyczaj trwa około 3-4 lata i dzieli się go na okresy:

n                   Okres "synovitis" - Ten okres jest wynikiem niedokrwienia i trwa zwykle kilka tygodni. Dochodzi do zapalenia błony maziowej co powoduje ograniczenie ruchomości i ból w stawie biodrowych. W badaniu USG widoczne poszerzenie szpary stawowej i płyn w jamie stawowej. We wczesnym okresie choroby nie ma widocznych zmian na zdjęciach radiologicznych.

n                   Okres nekrozy lub zapadnięcia - W tym okresie, trwającym około 6-12 miesięcy martwicze części głowy kości udowej ulegają zapadnięciu co na zdjęciach rtg widoczne jest jako zmniejszenie głowy kości udowej i zwiększone jej wysycenie.

n                   Okres fragmentacji - W tym okresie trwającym od 1-2 lat matwicze części kości są resorbowane. Często w tym stadium pojawia się deformacja głowy kości udowej.

n                   Okres odbudowy - W okresie tym, który trwa od 8 miesięcy-3 lat następuje proces formowania się nowej kości.

Objawy

Objawy u dzieci:

n                   utykanie

n                   nieznaczna bolesność wysiłkowa okolicy stawu biodrowego i kolanowego

n                   ograniczenie odwodzenia, rotacji wewnętrznej, zginania, niekiedy przeprostu biodra

n                   powstanie przykurczu zgięciowo-przywiedzeniowego

n                   ograniczenie rotacji zewnętrznej

n                   po pewnym czasie ból ustępuje, ale powstaje sztywność biodra

n                   znaczne spłaszczenie pośladka po stronie chorego stawu.

n                   możliwe skrócenie stopy

Objawy u dorosłych:

n                   ból promieniujący do uda i kolana pojawiający się w czasie obciążania biodra – utykanie

n                   nagłe skrócenie kończyny – nagłe zapadnięcie się zniszczonej głowy kości udowej

n                   zmniejszenie masy mięśniowej – ud, pośladków

n                   wcześnie występuje tzw. objaw kolanowy wynikający ze skrócenia długości bezwzględnej, polega na asymetrii kolan w pozycji leżącej tyłem ze zgiętymi nogami w biodrach i kolanach pod kątem 90°

Przyczyny choroby

Przyczyny choroby nie są do końca poznane a wyniki badań wykazują, że choroba zaczyna się od niewielkiego, podchrząstkowo położonego pola martwicy. Istnieje wiele teorii rozwoju choroby. Obecnie za przyczynę choroby uważa się zaburzenia procesu kostnienia rozwijającej się głowy i szyjki kości udowej. Również złożone ukrwienie bliższego odcinka kości udowej może być odpowiedzialne za patologię tego schorzenia. Inne wymieniają jako przyczynę uraz lub stan zapalny biodra a także zaburzenia hormonalne.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu:

n                   przebyta dysplazja stawu biodrowego w niemowlęctwie

n                   stosowanie leków sterydowych

n                   nadwaga

n                   szybki wzrost organizmu w okresie dojrzewania

n                   płeć męska

n                   wiek między 5 a 8 rokiem życia

Obraz radiologiczny

n                   spłaszczenie głowy kości udowej

n                   ubytek podkorowy przedniej części nasady

n                   znaczne skrócenie, poszerzenie i pogrubienie szyjki kości udowej

n                   szkodliwe zniekształcenia głowy kości udowej

n                   poszerzenie szpary stawowej

Diagnoza

W badaniu klinicznym pierwszym objawem jest ograniczenie rotacji wewnętrznej, następnie odwiedzenia w stawie biodrowym. Jednak chorobę rozpoznaje się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego biodra, które uwidacznia charakterystyczne zmiany martwicze. Wcześniej zmiany te można wykazać badaniem rezonansu magnetycznego (NMR). W niektórych przypadkach pomocna jest scyntygrafia biodra oraz badanie ultrasonograficzne.

Badanie RTG

Leczenie-zalecenia ogólne

n                   Podstawą leczenia jest leżenie w łóżku z bezwzględnym zakazem chodzenia, stawania i klękania. Ten okres leczenia trwa od 6-12 miesięcy

n                   Często – w początkowym okresie leczenia – istnieje konieczność zastosowania wyciągu za chorą kończynę. Odbywa się to podczas pobytu w szpitalu

n                   W dalszym okresie leczenia stosuje się specjalne gipsy lub aparaty ortopedyczne odciążające chore biodro (przez okres około 2 lat)

n                   Pomoc rodziny, nauczycieli, a czasem psychologa może być konieczna, aby pomóc dziecku zaakceptować te wyjątkowo uciążliwe zalecenia

Leczenie

n                   Zachowawcze -celem jest zagłębienie głowy w panewce przy zachowaniu ruchomości stawu: odciążanie- wyciąg pośredni, unieruchomienie gipsowe, kule ; Fizykoterapia: laser, magnetronic, krioterapia, hydroterapia, ćwiczenia w odciążeniu.

n                   Operacyjne: zabiegi chirurgiczne zmieniające geometrię panewki (zabieg Saltera, acetabuloplstyka szelfowa) lub kąt szyjkowo – trzonowy i antetorsji bliższej nasady kości udowej (osteotomie międzykrętarzowe uda).

n                   Technika chirurgiczna- zabieg Saltera. Wskazania do leczenia chirurgicznego: początek choroby > 6 r. życia,

znaczne zajęcie głowy kości udowej procesem martwicy, brak pokrycia głowy panewką (objaw podwichnięcia bocznego).

Powikłania

Bagatelizowanie dolegliwości i opóźnianie leczenia zawsze prowadzi do poważnych powikłań takich jak:

n                   ciężkie zniekształcenia stawu biodrowego

n                   skrócenie długości chorej kończyny

n                   znaczne ograniczenie zakresu ruchu biodra

n                   utrwalone przykurcze

n                   zaburzenia chodu

n                   stany zapalne chorego biodra
 
 

Choroba Perthesa nieleczona prowadzi do wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego z następowym utrudnieniem samodzielnej lokomocji i spoczynkowymi dolegliwościami bólowymi.