wniosek_o_wyznaczenie_obroncy_z_urzedu.pdf

……………………………, dnia ......................

Sąd Rejonowy w …….......

Wydział .........................

Sąd Okręgowy

Wydział .........................

Sygn. akt ...................

Imię, nazwisko, adres zamieszkania

WNIOSEK O WYZNACZENIE OBROŃCY Z URZĘDU

Wnoszę o ustanowienie mi obrońcy z urzędu, ponieważ znajduję się w trudnej

sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ponieść kosztów obrony bez uszczerbku dla

niezbędnego utrzymania siebie i rodziny.

UZASADNIENIE

(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

............................................................................................................................

...........................

................................

własnoręczny podpis

Załączniki: (należy wybrać odpowiednie w zależności od sytuacji

materialnej wnioskodawcy)

- zaświadczenie o dochodach,

- zaświadczenie z Urzędu Pracy,

- zaświadczenie o korzystaniu z pomocy MOPS,

- zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub osób pozostających we wspólnym

gospodarstwie domowym z wnioskodawcą,

- ostatni odcinek emerytury lub renty,

- kopia PIT-u za dany rok