(pismo Persönlichkeitsstörungen, 1999, 5-15 str.)
Zwracając się do tematu? Uraz i rozwój (albo rozstrój) osobowości? chciałbym powiedzieć, że moje własne poglądy nie zawsze są zgodne z oficjalną klasyfikacją, przyjętą przede wszystkim w amerykańskiej psychiatrii. a jeszcze chciałbym wskazać na to, co opracowaną Rajnierom Krauzie (RFN) problem skuteczności wspomnień i zespół fałszywych wspomnień uważam bardzo za ważne, jak i teoretyczny fundament, stworzony Krauzie i otrzymany w rezultacie badań afektów a także ich znaczenia dla rozumienia przenoszenia i kontrpierienosa.
Z początku chciałbym zwrócić się do pewnym uogólniającym koncepcjom. po pierwsze, niezbędne nauczyć się rozróżniać zespół posturazowego przeładunku i uraz (w jakości etiołogiczeskogo czynnika, prowokującego pojawienie się rasstrojstw osobowości). po drugie niezwyczajnie z powagą nie zapominać różnicować uraz i chroniczną agresję. Uraz staje się jednorazowym, intensywnym i wstrząsającym całą duszą przeżyciem, które nie może absorbować się (wsiąkać) i? mietabolizirowat'sia? (do końca przerabiać się) psychiką; uraz idzie odróżniać z chronicznej obriemienionnosti wskutek stały oddziaływań agresji. dla mnie niezwyczajnie z powagą utrzymanie tych różnic, inaczej gubi się specyfikę pojęcia urazu. Chroniczna agresja pojawia się bardzo ważnym etiołogiczeskim elementem dla pojawienia się rasstrojstw osobowości. przypomnimy sobie chociażby o wrodzonej zdolności albo dyspozycji do projawlenijam wściekłości (jednemu z podstawowych afektów) i o pochodnych od niej agresywnych afektów typu nienawiści i zazdrości, a także o następstwach chorobliwych przeżyć i ciężkich zachorowań na pierwszym roku życia, dalej o oddziaływaniu stale agresywnego zachowania matek albo oba rodziców, torturujących swoje małe dzieci, ich fizycznego i seksualnego zepsucia. wszyscy to przykłady intensywnych chorobliwych przeżyć, prowokujących agresję, a tym projawlenij panowania prymitywnej agresywności w jakości etiołogiczeskogo czynnika dla rozwoju ciężkich rasstrojstw osobowości. a więc, jedną z problemów dla mnie stają się to, że często nie dość jasno zróżnicują się koncepcje agresji i urazy, a tym właśnie specyficzne w patologii urazu nie daje się zauważyć. i rzeczywiście, liczny rozpatrują uraz w jakości ważnego etiołogiczeskogo czynnika bardzo liczny rasstrojstw i symptomów chorób. wiemy, że węziej niemowlę stale jest poddawane oddziaływaniu agresji, które później przyprowadza u dorosłych do opanowania agresją i kształtowaniu psychicznych struktur, i tylko dominowanie agresji zostaje jednym z głównych źródeł pojawienia się ciężkich rasstrojstw osobowości (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992).
Dominowanie ciężkich, chronicznych agresywnych afektów i agresywnych prymitywnych stosunków z obiektami miesza uzyskiwać integrowania zaidiealizirowannych i prześladujących stosunków z intiernalizowannymi (intieriorizowannymi) obiektami. Miłość i agresja tu nie mogą być integrowaną, i wnioskiem będzie to, że sfera Zadufania zostaje rozłupanej na swoje zaidiealizirowannyje i przecenione, na dobre i złe aspekty, a zresztą riepriezientanty (wewnętrzni przedstawiciele rzeczywistych obiektów) obiektów także zostają rozłupanymi na zaidiealizirowannyje i przecenione riepriezientanty obiektów. w strukturze osobowości, charakteryzującej się rozszczepieniem riepriezientantow Zadufania i obiektów, kliniczeski w charakterze fundamentalnego zespołu znajdujemy dyfuzję identyczności, charakteryzującej wszyscy ciężkie rozstroju osobowości. a więc, nie zapominajcie o potrzebie rozróżniać chroniczną agresje z jednej strony i uraz (jednorazowe i w czasie ograniczone przeżycie) z drugiej strony. Pomieszanie pojęć? uraz? i? chroniczna agresja?, figurujących w jakości etiołogiczeskich elementów, można bardzo często spotkać w literaturze o urazie, na przykład w tendencji wielu autorów, piszących o diagnostyce urazu idąc od urazu dochodzić do koncepcji całkowego albo chronicznego urazu; a dalej węziej proponować summirowat'10 najważniejszych patologicznych zjawisk, w których uraz pojawia się ważnym etiołogiczeskim czynnikiem, pod nazwą chroniczny posturazowy rozstrój. w koncepcji Judith Hermann i Bessel van der Kolk (1989), na przykład, wszystkie nazwane zjawiska bardzo dobrze dokonywane syntezy, a mianowicie wyrażone w krótkiej frazie:?Bad fears?? to jest, złe strachi? przy czym każdej literze z tej frazy odpowiednie koreluje jeden z dziesięć? mąk? (van der Kolk,?, 1996):
? graniczne (Bordeline) rozstrój osobowoci
? afektywny rozstrój
? ciê¿ka depresja
? dissocyatiwnyj zespó³, w³¹czaj¹cy w siebie mnog¹ osobowoæ
? flash-backs
? ciê¿kie rozstroju, powi¹zane z jedzeniem
? antyspo³eczne rozstroju osobowoci
? chroniczna gotowoæ brania na siebie roli ofiary (Readiness to make sacrifices)
? somatizacyja
? chroniczne sk³onnoci samobójcze
Przy omawianiu tego, czy może uraz pretendować na rolę tłumaczącej koncepcji, niezbędne nie zapominać uwzględniać, co w połączonych Stanach istnieje dwa kierunki: w ten czas jak przedstawiciele jednego akademickiego kierunku rozpatrują koncepcję całkowego albo chronicznego urazu w charakterze efektywnej modelki, przedstawiciele innego akademickiego kierunku do czysta odtrącają spojrzenia pierwszego. Poe opinii obrońców koncepcji urazu, ona dobrze podchodzi dla uznania i oddania daniny szacunku ludziom, przeżyć ciężkie urazy, a także dla odporu tym tendencjom, w których próbują w wszyscy oskarżyć samych ofiar i za wszelką cenę przeczyć przemoc, istniejąca w rodzinie i społeczeństwie, to jest storoniiki koncepcje urazu oprą się próbom ogulnogo zaprzeczania istniejących urazowych przyczyn. z tą uogólniającą koncepcją urazu, dobrze opisanej w poświęconej jej literaturze, związane z jednej strony jak szacunek, uznanie ofiar i ludzi, przeżyć ciężkie urazy, jak i próba oparcia się wysiłkom poprzenoszenia całego ciężaru winy na ofiar, a z drugiej strony dobrze uzasadniona krytyka naukowców, przeczących istniejące przyczyny urazów.
Takie urządzenie, które na przełaj wziąłem z książki Judith Hermann (Trauma and recovery, NY, 1992), jeden z prowadzących ekspertów, piszących na tematy urazu, innymi autorami rozpatruje się jak za zaidieołogizowannaja, tak jak ona nie docenia różne specyficzne psychopatologiczne przejawu chorób, dziesięć? mąk?, które węziej nazywałem, a także różne możliwości leczenia pacjentów, cierpiących z powodu następstw stały agresji. tacy przeciwnicy pomieszania ideologicznych urządzeń i leczniczych koncepcji przedstawiają pozycję, która pozwala znaleźć adekwatne metody leczenia podobnego rodu pacjentów (Kernberg. Aggression, trauma, hatred in the treatment of Borderline patients.?Psych. Cl. North. Am.?, 1994, 701-14). przyłączam się do takiej pozycji ponieważ sądzę, co od klinicznej i terapeutycznej punktów widzenia byłoby nie najgorsze, oddzielić posturazową nerwicę od psychopatologicznych następstw długotrwałej skłonności do agresji.
Chciałbym niewiele porozmawiać o dobrze znanym posturazowym stres-zespół (PSTD) (Davidson JRT, Foa EB, eds. Posttraumatic Stress Disorder: DSM and Beyond. Washington, 1993). jego ostry obraz występuje w formie, podobnej do następstw ciężkich urazów, otrzymanych w rezultacie pobytu w koncentracyjnym obozie, na wojnie, po przeżytym wypadku, przemocy, terrorze, w tej liczbie politycznego, mąk, pobytu w roli zakładnika i innych form ciężkich fizycznych i seksualnych torturowań, szczególnie we wczesnym dzieciństwie i w wieku 10-15 lat. obraz kliniczny tego zespołu, trwającego 2-3 rok, stanowi ostre stanu strachu, ograniczenia funkcji ja, wybuch wściekłości, stale śniące się koszmary i Flash-backs. zazwyczaj w rezultacie przeżytych ciężkich urazów ukazują się jeszcze i rozmaite ograniczenia w międzyosobowościowych stosunkach, w pracy, w społecznym i seksualnym życiu. takim obrazem, ciężkie urazy mogą przyprowadzać do długotrwale zachowującym się psychopatologicznym następstwom, które, niemniej jednak, w sposób istotny odznaczają się z typowych rasstrojstw osobowości. przy leczeniu ludzi, cierpiących z powodu tego zespołu, na przedniej płaszczyźnie jest warty kombinowanego stosowania anksioliticzeskich medykamentów i podtrzymującej psychoterapii razem z empaticzeskoj urządzeniem internisty po stosunku do pacjenta, a także pomoc pacjenta przy niezbędnym powtórnym starciu z sytuacją, którą ze strachem obiegł z powodu przeżytego urazu. ciekawie, co w rezultacie wspomnień w wejściu leczenia, na przykład, wspomnień o wypartym przeżyciu fizycznej albo seksualnej przemocy, może pojawiać się ostry posturazowy stres-zespół, pokazujący typowe charakterystyki i leczenie którego także idzie wyżej wymienionym ogólnym zasadom.
Teraz chciałbym podejść do rasstrojstwam osobowości, w których przeżycia ciężkiej stały agresji powstają ważnym etiołogiczeskim czynnikiem. Mowa tu idzie, przede wszystkim, o granicznych rasstrojstwach osobowości w ścisłym sensie, a także o antyspołecznym rozstroju osobowości i pewnych innych formach ciężkich osobowościowych rasstrojstw. trzy decydującymi etiołogiczeskimi czynnikami stają się (Kroll J. PTSD/Borderlines in Therapy: Finding the Balance. NY, 1993):
? fizyczne torturowanie
? seksualne zgwa³cenie
? obecnoæ przy dokonaniu fizycznej albo seksualnej przemocy.
Nawet jeżeli dane o częstości okrutnych fizycznych nakazanij w połączonych Stanach nie wzbudzają w do sobie zaufania, możemy iść z tego, co przykładnie 30% dzieci stale są poddawani okrutnym fizycznym nakazanijam. o wiele dokładniej nasze kliniczne wiedzy o seksualnym zgwałceniu. ale będące statystyczne dane i tu nie odznaczają się ścisłością, częstość przyprowadzanych cyfr, dotykających zgwałcenia, leży między 10 i 80%. Wysokie cyfry jawnie mówią o silnie zideologizowanej platformie ich autorów podczas gdy przedstawiciele болээkrytycznej i sceptycznej pozycji zatrzymują się na częstości, równej 20-30%. prawdopodobnie, gdzieś tu i leży prawda. osobiście mną potrząsnęły dane Michael Stone (Psychotherapy of borderline patients in light of long-term follow-up.?Bull Menninger Clin?, 1987, 231-47; The Fate of Borderline Patients. NY, 1990), które dostał węziej dawno badać 500 granicznych pacjentów w ramach projektu Kolumbijskiego instytutu? i wszyscy to do tego stopnia jak stanęliśmy domyślać się w tym, że zgwałcenie pojawia się tak ważnym etiołogiczeskim czynnikiem. Michael Stone udało się udowodnić, że 20-30% pacjentów z tych 500 granicznych przypadków przeżyli ciężkie zgwałcenie (porównajcie z częstością w 10% wśród zwykłej ludności). w ciągu ostatniego czasu pojawiło się wiele innych badań po tym problemie. myślę, co lepsze statystyczne dane zebrane robotnica przez grupę pod kierownictwem Joel Paris (Borderline Personality Disorder. Washington, 1993;?, Psychological risk factors for borderline personality disorder in female patients.?Compr. Psychiatry?, 1994, 301-05); podejście tej grupy odznacza się dokonaną neutralnością i bardzo jasno pokazuje, co u pacjentów z granicznymi rasstrojstwami osobowość zgwałcenie napotyka o wiele częściej, niż przy wszyscy innych osobowościowych rasstrojstwach. a z drugiej strony zostało dowiedzione, co u 80% osobistości, przeżyć seksualną przemoc, nie znajdujemy żadnych znaków posturazowych rasstrojstw, co mówi o tom, co nie u wszystkich osobistości, zostać poddanym fizycznej albo seksualnej przemocy, kształtuje się posturazowy rozstrój.
Teraz chciałbym bardziej szczegółowo porozmawiać o psychopatologii oddziaływania stały agresji u pacjentów z rasstrojstwami osobowości. do najważniejszym elementom tu odnosi się przewaga agresywnych intiernalizowannych stosunków z obiektami, które przeszkadzają odbywającemu się w normie zlaniu się zaidiealizirowannych i prześladujących intiernalizowannych stosunków z obiektami i dlatego wywołujących dyfuzję identyczności, fundamentalny zespół ciężkiego rozstroju osobowości, charakteryzującego się tym, że u pacjenta jest nieobecna zdolność stwarzać jednolity tryb siebie i najważniejszych ludzi w swoim życiu. a stąd węziej niezdolność rozumieć siebie w swoich głębiach, otwierać i urzeczywistniać wszyscy to, czego chcesz uzyskać w życiu. dlatego takim osobistościom tak ciężko daje się umiejętność wczucia się w innego człowieka, znajdować partnera po życiu i umiejętnie obchodzić się z problemami, spotykającymi się w międzyosobowościowych i świeżych stosunkach, w seksualnych kontaktach, w pracy i w zawodowej karierze.
Którym zaś obrazem to wygląda w praktyce? tu uciekam się za pomocą do teorii afektów, rozpatrującej ich w charakterze psychofizjologicznie i genetycznie zdecydowanych, wrodzonych rozszereg afektów, przy czym jedną z ich głównych komunikatywnych funkcji staje się pośrednictwo między niemowlęciem a matką. Afekty stają się subiektywnym uczuciem a także psychomotorycznym i wegetatywnym rozładowywaniem, przede wszystkim to przejawu emocjonalnego stanu. z samego swojego urodzenia niemowlę wykazuje zdolność do afektywnej komunikacji z matką, przejawiającą się w psychomotorycznych reakcjach ciała i najważniejszym trybem w specyficznych wyrazach twarzy. Przydatność tego polega w tym, że po wyrazie twarzy matki można będzie liczny przeczytać, zawczasu nie ucząc się. te podstawowe afekty nakładają się na riepriezientantow Zadufania i obiektów, które intiernalizujutsia w jakości podstawowych diadnych riepriezientantow Zadufania i obiektów, warunkując ramkę wczesnych stosunków matki i dziecko (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992).
Chorobliwe uczucia wywołują wściekłość, która staje się podstawowym afektem agresji. idę z tego, że praktycznie z samego początku życia istnieje zdolność do przejawu wściekłości. Wściekłość dziecka do tego przede wszystkim posiada sygnałową funkcję, mówiącą o tym, że coś nie jest zgodne, świat tak powiedzieć nie znajduje się na zasadzie i matka powinna coś robić, żeby oddalić szkodliwy element albo nawet w całości go zdruzgotać. takim obrazem, wściekłość staje się sygnałem potrzeby usuwania szkodliwego bodźca a później wściekłość może stanąć sygnałem, aktywującym na zniszczenie szkodliwego obiektu, i wreszcie z wściekłości może uformować się chroniczna dyspozycja do stworzenia specjalnego intiernalizowannogo stosunki z obiektem, w którym szalejący riepriezientant Zadufanie stara się za wszelką cenę zabrać od swojej drogi riepriezientant obiektu, wywołującego wściekłość. przy takim związku stale szalejącego riepriezientanta Zadufania z prowokującym wściekłość riepriezientantom obiektu w wejście uruchamiają się i inne procesy: pośrednictwem projekcji wściekłości na riepriezientanta obiektu i na sam zewnętrzny obiekt ostatnie zaczynają same rozpatrywać się w jakości wściekłych, agresywnych, sadisticzeskich, a w wyniku tego pojawia się życzenie ich zburzyć. kiedy zniszczenie obiektu zostaje głównym motywem stały wściekłości dziecka, wtedy my mówimy o nienawiści. takim obrazem, rozpatrujemy nienawiść w jakości strukturalizowanego, stały, intiernalizowannogo stosunki z obiektem, w którym mowa z jednej strony idzie o próbie naruszyć obiekt, z inny? o życzeniu coś poświęcić do niego, zmusić obiekt do cierpienia, żeby w końcowej sumie zacząć go kontrolować. takim obrazem, z nienawiścią powiązane życzenie burzyć, sprawiać cierpienia i sprawować kontrolę nad obiektem. jeżeli w zniszczeniu spotykamy się z czystymi nienawiścią i agresją, to kiedy uczucia nienawiści mieszają się z rozkoszą od wyrządzenia obiektowi bólu, wtedy lepiej mówić o sadyzmie albo o sadisticzeskoj urządzeniu po stosunku do obiektu. Sadyzm kształtuje się z nienawiści i koniec końców łączy się z życzeniem kontrolować obiekt. takim obrazem, życzenie burzyć, mściwość, sadisticzeskoje dążenie sprawiać cierpienia i kontrolować stają się wyrażeniem przepełnić przez nienawiść intiernalizowannych stosunków z obiektami.
My, oczywiście, powinni iść z tego, co wszyscy w zasadzie posiadamy te jakości, tak jak praktycznie nie da się przedstawić, że ktoś może zbudować swoje życie w ten sposób, czego nigdy i nigdzie nie będzie czuć po stosunku do budzącemu nienawiść obiektowi chociażby nieduży stopień nienawiści, która oczywiście zaś zazwyczaj utrzymuje się w określonych granicach albo nawet sublimuje się. tak możemy nienawidzić swojego bossa, nienawidzić to, co obrzydliwe dla naszego sumienia, a jeszcze nienawidzimy przestępców, którzy prawie zawsze wywołują u nas reakcje, świadczące o naszej dużej nienawiści. ale w razie ciężkich osobowościowych rasstrojstw nienawiść zostaje jednym z najsilniejszych nieprzytomnych motywów osobowości, przy czym ona odłupana z życzenia kochać i od zaidiealizirowannych priedstawlenij o obiektach. Tragedia polega w tom, co pacjenci, którzy we wczesnym dzieciństwie wypróbowali na sobie oddziaływanie chronicznej agresji, lubiące stale reagować nienawiścią.
Teraz chciałbym rozpatrzyć jedną szczególną złożoność, pojawiającą się przy próbie osiągnięcia do początków nienawiści, a mianowicie mam na myśli nienawiść, która kształtuje się po stosunku do obiektu, który z jednej strony przeżywa się wywołującym ból, złym, destrukcyjnym i wywołującym cierpienia, a z drugiej strony ma w sobie potencjalnie dobre strony, i nawet wywołuje miłość. mówię o uczuciu zazdrości, powiązanym z przedstawieniem o tym, że dobry obiekt posiada, albo odebrał, albo bezprawnie zatrzymuje czyż zataja u siebie coś takie, co i każdy inny zechciałby mieć. to uczucie zazdrości, stające się szczególną formą nienawiści, w obliczonym sensie nawet niebezpieczniejszy od nienawiści, tak jak zazdrościmy temu, czego same pragniemy i co skłania nas gryźć rękę, która nas karmi. ta niezdolność dopuszczać zależność z powodu zazdrości o to, w czym potrzebujesz, przyprowadza do ciężkim międzyosobowościowym konfliktom i znajduje sobie wyrażenie w narcysticznoj patologii, która może dochodzić do najcięższych form narcyzma, a mianowicie do złośliwego narcyzma, i do kształtowania antyspołecznej osobowości.
Takie osobowościowe naruszenia, tak silnie znajdujące się pod kontrolą nienawiści, charakteryzują się wśród granicznych osobowości bardzo niskim poziomem rozwoju, i rozciąga się ten poziom od narcysticznogo rozstroju osobowości do złośliwego narcyzma i antyspołecznej osobowości. o złośliwym narcyzmie przy narcysticznych rasstrojstwach osobowości mówimy wtedy, kiedy wspaniałe Zadufanie na wskroś przepojone przez nienawiść, kiedy przejawiają się antyspołeczne i paranoidnyje linie, przewodzą agresja i sadyzm. najcięższa forma ukazuje się u antyspołecznych osobowości, które charakteryzują się ciężką patologią sfery na-ja, z przewagą nienawiści w każdych międzyosobowościowych stosunkach, niemożliwością odczuć i wyrazić miłość, panowaniem nienawiści i zazdrości po stosunku do innym ludziom (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992). Kliniczeski rozstrój osobowości, w których dominującą funkcję posiada nienawiść, my ujawniamy w określonych typowych strukturach i typowych zespołach, które ledwo później opiszę szczegółowiej. jak węziej wzmiankowałem, nienawiść i zazdrość zawsze wytrzymale zakorzenione w intiernalizowannych stosunkach z obiektami, składających się z riepriezientanta Zadufania i jakiegokolwiek riepriezientanta obiektu razem z afektem, wytrzymale powiązanym z tym stosunkiem.
Jeżeli z klinicznego punktu widzenia będziemy rozpatrywać przepełnić przez nienawiść ofiarę, to zauważymy, że jej zawsze stoi na drodze przepełnić przez nienawiść przestępca. istnieje korrielirujuszczeje, przepełnić przez nienawiść stosunek wzajemny między przestępcą a ofiarą, przy czym przepełnić przez nienawiść przestępca stara się zburzyć bezsilny obiekt, sprawić mu cierpienie i dokonać nad im kontrola. Istnienie takiej nieprzytomnej diadnoj struktury przedstawia jedną z najważniejszych problemów w leczeniu tych pacjentów, tak jak ona natychmiast przejawia się w pierienosie/kontrpierienosie. przytoczę trzy przykłady:
Tę problematykę jak w praktycznym, aż w klinicznym aspektach chciałbym szczegółowiej rozpatrzyć na pierwszym przykładzie. Mowa idzie o mężczyźnie, który okazał się jedynie wyżyć z całej dużej rodziny w czasie zawarcia w koncentracyjnym obozie, uwolniony pacjent był mając 12 lat; na jego oczach była przybita cała rodzina. później, już będąc człowiekiem dorosłym wykazał ogromne organizatorskie zdolności, za pomocą których mu udało się zająć jedno z prowadzących miejsc w partii, uzyskać władze i dobrze pobierać się; u niego było kilkoma dzieckiem. zwrócił się do mnie z powodu tego, że jego córki były skłonne samobójczym próbom, synowie zaś przestali radzić sobie z pracą, żona wykazywała po stosunku do mojego pacjenta stały agresję, i on i sam cierpiał z powodu częstych fantazji o samobójstwie wskutek takiej nieszczęśliwej sytuacji, w którym okazała się rodzina. Badanie tego pacjenta i jego rodziny ujawniło przerażający obraz: pacjent okazał się absolutnym dyktatorem w rodzinie, zgwałcił swoją nieletną córkę, reperował wszelkie przeszkody swoim synom, żeby te nie stali się niezależni od niego, z żoną traktował jak niewolnicę a zresztą po stosunku do mnie jak interniście stale wysuwał żądanie o tom, co z powodu opłaty oni ogromne honoraria powinienem kosztować jego agentem.
Nie będzie dużą przesadą, jeżeli, mówiąc o moim wrażeniu powiem, że ten mężczyzna zachowywał się po stosunku do swojej rodziny dokładnie także, jak to robił w koncentracyjnym obozie komendant, osiągnąć zabójstwa całej rodzicielskiej rodziny pacjenta. na tym przykładzie dobrze widać, jak ofiara przekształca się w przestępcę chociaż nie tylko w przestępcę, przecież zostaje jeszcze i dawna rola ofiary. ten pacjent cierpiał z powodu ciężkiej depresji, i nawet urzeczywistnił kilka niebezpiecznych samobójczych prób. tak co jak widzicie, ofiara i przestępca mogą całkowicie zostać przedstawionymi w jeden i tej zaś osobistości, przyprowadzając do aktywacji specyficznej diadnoj sytuacje, to jest mówiąc innymi słowami, intiernalizowannyje stosunki z obiektami zawsze przejawiają się w świeżych stosunkach. teraz można zrobić uogólniające wyprowadzenie o tom, co stały agresja, kiedy ona rzeczywiście ma psychopatologiczne następstwa, później będzie przejawiać się w dwojakiej identyfikacji: i z ofiarą, i z katem.
W jakości drugiego przykładu zawiadomię o leczeniu pielęgniarki, przerwać węziej leczenie u dwóch internistów z powodu tego, że z nimi powstawały seksualne stosunki. jeszcze w bardzo pacjentka zorientowała się wczesnym dzieciństwie, że rodzice z jej i braćmi zajmują się grupowym seksem: seksualne kontakty były między wszyscy a przechodziło to w ogromnej łazience, i tak całe dzieciństwo i młodzieżowy okres. Pacjentka urosła, bodaj czy nie w psichoticzeskoj rodzinie. Ojciec zawsze z początku karmił psa, żeby w całości przekonać się o tym, co żona jego na ten raz nie ma zamiaru otrucia. ta pacjentka? z zadowoleniem sensowna pielęgniarka? cierpiała od otyłości, alkoholizmu, patologicznej zależności od różnych narkotyków, poza tym, u niej byli bezładnymi podłogowymi związkami jak z mężczyznami, tak i z kobietami, psychicznie u niej ukazał się ciężki graniczny rozstrój. na 10-om albo 12-om seansie ujawniłem że pacjentka zawsze przychodziła na seanse bez majteczek i tak siadała rozstawiając uda, że swobodnie mogłem widzieć genitalia. boi się oburzyła się kiedy odważyłem się odmówić wstąpić z jej w seksualne stosunki.
W tym przykładzie widzimy, jak z dziecka powodowanego uraz we wczesnym dzieciństwie, a w młodzieżowym wieku, będącym poddawanym zepsuciu, uformowała się nakłaniająca osobowość z ciężkimi psychicznymi naruszenijami, przy czym ta osobowość wzięła na siebie obie role: i ofiary i kata.
W jakości trzeciego przykładu wybrałem pacjentkę z naszego badawczego projektu. ona fizycznie ciężko istiazałas' macochą. za każdym razem, kiedy pacjentka nie w całości słuchała się macochę, ta twarde ogarniała ją za ramiona, z grubsza trzęsła kilka razy i rzucała na ścianę, tak że u dziewczynki w wieku 5-11 lat stale byli czarnymi plamami i siniakami. nawet nie mogła odwiedzać zajęcie kulturą fizyczną, tak jak inaczej byłyby widoczne ślady fizycznych szyderstw. ta pacjentka, na koncie której w ciągu ostatnie rokiem były bardziej 30 samobójczych prób z ciężkimi śpiączkowymi sostojanijami, która lisz przypadkowo została w życiu, zręcznie prowokowała mnie na seansach. długo szydziła i naśmiewała się nade mną, próbowała złamać przedmioty na moim stole a w końcu seansu odmawiała porzucić mój gabinet. mi wypadało z pomocą szpitalnego policjant wyjmować jej z pomieszczenia, w której odbywała się moja praktyka. Pacjentka dzwoniła mi dniem i nocą wymyślając w tym celu наиболээnieznaczne preteksty a pewnego razu tak w ogóle niepostrzeżenie dostała się na rodzinne święto, żeby poszydzić nade mną. tu dobrze widoczna intensywność agresji, za pomocą której pacjentka, identyfikując się od swojej sadisticzeskoj macochą, wykorzystała mnie w charakterze ofiary chociaż w inne chwile czuła i samą siebie tak, jakby zwracałem się z jej jak z ofiarą. kiedy ja po tego, jak pacjentka cała godzina wyśmiewała mnie, mówił:? a więc, seans odznaczający się pełnią?, to oponowała:? poczekajcie, powinnam jeszcze powiedzieć coś bardzo ważne, to rzeczywiste bardzo z powagą?. a kiedy mimo wszystko nalegałem na swoim:? Czas skończył się. powinniście teraz pójść?, to ona, łkając i ocierając łzy szła z gabinetu, tak że moja sekretarka z przerażeniem spoglądała na mnie, jakby byłem sadystą.
Mógłbym opisać mnóstwo przypadków, w których ta problematyka stale powtarza się. oczywiście, w większości przypadków leczenia ten problem w ogóle nie pojawia się ponieważ liczny psychoterapeuci nie mogą uniknąć kuszenia widzieć w podobnego rodu ofiarach, doświadczyć w życiu ciężkich urazów, wyjątkowo tylko ofiar. i, naturalnie, dla pacjenta? powstaje? taka sytuację, w której internista widzi go tylko w roli ofiary. ci pacjenci odłupują agresywne zachowanie w inny obwód? na reakcje w stosunku innych osobistości. dla lepszego wyjaśniania znowu będę wykorzystać przykład z naszego badawczego projektu. Mowa idzie o pacjentce, którą leczyła jeden z naszych наиболээdoświadczonych psychoterapeutów:
U tej pacjentki, która cierpiała z powodu ciężkiego granicznego rozstroju było jednym ciekawym stanem, które? jak to wyjaśniło się pod koniec? szłoby nazwać fałszywym wspomnieniem (false memory syndrome). do nas była w jednej z klinik, która zajmowała się badaniem śladów pamięci, zachujących się u pacjentów o przeżytych przez nich seksualnych urazów. tak jak u naszej pacjentki były jawne ślady somatizacyi, pacjentka narzekała na bóle w dziedzinie brzucha, na mdłości i skłaniania do wymiotów, to w tej klinice jej stali wzbudzać w, że najszybciej zajmowała się ze swoim ojcem fiełlacyjej, w czym z czasem stanęła przekonana. Waugh czas leczenia u naszego psychoterapeuta-kobieta pacjentka zaczęła posyłać wszyscy krewnym listu, w których opowiadała o tym, co ojciec zgwałcił ją w dzieciństwie, przy czym pacjentka prosiła niczego о nie zawiadamianie swojemu ojcu. ale, oczywiście, wszyscy natychmiast zwrócili się do ojca, który we wściekłości stanął oskarżać cały nasz szpital w tym, że wzbudzamy w córki tak opaczną ideę. Ojciec pacjentki niezwłocznie stanął grozić nam sądem. tak co jak widzicie nam wypadło jednocześnie zajmować się zarówno problemami, związanymi z możliwym wszczęciem sprawy jak i pytaniem pacjentki, adresowanym interniście:? tak wierzycie mi czyż nie ma?? Psychoterapeuta wyjaśniła pacjentce, co nie jej zadanie wierzyć albo nie wierzyć wspomnieniom, opowiedzianym przez pacjentkę. o wiele większy od jej zajmuje możliwość pomożenia pacjentce w poznaniu tego, o ile przeszłość określa dzisiejsze reakcje pacjentki. Psychoterapeuta próbowała w drodze rozwiązania problemów pacjentki w sytuacji tu i teraz obiektywnie pomóc oszacować swoje własne przeszłość i znaleźć swoje własne adekwatne urządzenie po stosunku do wspomnień i swojej rodzinie. Pacjentka natychmiast zareagowała na takie wtargnięcie:? aha, znaczy, znajdujecie się na jego stronie? i zaczęła okrutnie napadać na naszą kobieta-psychoterapeuta. Bezskuteczne, nazawierszonnyje dawne próby leczenia tej pacjentki przeprowadzały się kobietami. oczywiście zaś, pacjentka zawsze podtrzymywała się w jej role ofiary, wszyscy inne osobistości z jej opowiadań rozpatrywali się w charakterze katów wskutek czego dawała się zauważyć pewna stabilizacja stanu pacjentki, chociaż to nigdy nie przyprowadzało do rzeczywistej poprawy. tak jak tej pacjentki jeszcze nie leczył ani jeden mężczyzna, to i w ramach naszego projektu skierowaliśmy ją do kobieta-internista. nasza internista dała pacjentce interpretację że nie może pozbyć się wrażenia tego, że pacjentka w mgnieniu oka przekształca się w kata, jeśli tylko brać na siebie roli jej sojusznika.
Mowa tu idzie o typowym dla granicznych pacjentów rozszczepieniu w zgodności z idącym pattiernom: albo obstajesz przy mojej stronie, albo też ty mój wróg. nasza internista z początku nabrała od pacjentki roli sojuszniczki ojca, roli nadzorcy nad niewolnikami. przeszło przez wiele miesięcy zanim pacjentka mogła zrozumieć na seansach, co w swoich wewnętrznych priedstawlenijach jednocześnie była ofiarą tego sadisticzeskogo (rzeczywistego albo wyobrażanego sobie) kata i stale od nowa zderzała się z nim w stosunkach z internistą i ojcem ale jeszcze i nieświadomie identyfikowała się z katem. żadnych dowodów, które mówiliby o prawdziwości wspomnień o zgwałceniu, tak i nie znalazło się. i i wszyscy inne obiektywne badania zawsze przyprowadzały do jeden i temu zaś wynikowi: mowa szła o zasugerowanej pacjentce hipotezie zgwałcenia. ale psichopatołogiczeski to intiernalizowannoje stosunek z obiektem w charakterze ofiara-kat posiadało ogromne znaczenie.
Najważniejszą przesłanką pomyślnego leczenia staje się wiedza typowych zespołów, w których przejawia się ta diadnaja urządzenie. być może, najcięższym zespołem, który wiemy staje się zespół pychy, opisany Bion (Bion W.R. On arrogance. 1957). Mowa idzie o pacjentach z ciężkimi rasstrojstwami osobowości, wykazującymi po stosunku do internisty nadmierną agresywną zarozumiałość i zbytecznie żywo interesujących się jego szczegółowym życiem. i w toże czasu oni nie widzą swoich problemów, powstaje nawet wrażenie o pseudogłupota samych dobry dla siebie bardzo mądrych pacjentów. w ciągu czasu leczenia im ani razu nie udaje się zorientować się nawet sam przestoju z tego, co mówi im psychoterapeuta. te trzy symptomy: pycha, ciekawość i pseudotępość w zasadzie wycelowane na to, żeby przeszkodzić dowolnej formie kontaktów po to, żeby nie zobaczyć istnienia u najbardziej siebie nienawiści, to jest nienawiść tu otrieagirywajetsia bez możliwości ją przyjąć w charakterze swojego afektu. w leczeniu to stawia przed psychoterapeutami trudne psychologiczne zadanie.
Drugim często dającym się zauważyć symptomem staje się absolutne rozszczepienie między zaidiealiziroowannym obrońcą i sadisticzeskim katem, prześladującym po paranoidnomu typowi. być może, najcięższą formę spotykamy wśród pacjentów, czujących prześladowanie od strony internisty, i dlatego po jakiejkolwiek przyczynie zaczynających rozpuszczać słuchy o nim, wzbudzać przeciwko niemu sprawy w sądzie, żeby po w sumie tego odszukać do siebie nowego psychoterapeuty, którego będą idealizować i czekać z niego na pomoc w walce z dawnym psychoterapeutą. jeżeli wynik tego sądu szczęśliwie kończy się dla pacjentów, i dość wygładzili się z dawnym psychoterapeutą, to wtedy tacy pacjenci zaczynają nowy proces węziej przeciwko drugiemu interniście odszukując jeszcze raz nowego psychoterapeuty, który będzie idealizować się w charakterze kompensacji za?niedoskonałość? drugiego. wiemy kilka podobnych przypadków, każdy z których świadczy o niestabilności zaidiealizirowannych i prześladujących obrazów obiektów, a równocześnie i o istnieniu u pacjenta chronicznego rozszczepienia.
Trzecim zespołem, który toże pojawia się bardzo często, pojawia się transformacja ofiary w kata.
Najcięższym z znanych nam przypadków pojawia się pacjentka z antyspołeczną strukturą osobowości, która po tego jak została zgwałcona przez ojca, stanęła cierpieć z powodu następstw przeżytego incesta, przejawiających się w formie ciężkiej depresji i prób samobójstwa. ale swoich psychoterapeutów próbowała kusić, żeby. z groźbą na możliwość samobójstwa wywoływała ich do domu, żeby przyjmować ich w negliżu, dając do zrozumienia, co tylko on, młody psychiatra, jeszcze znajdujący się na szkoleniu i sam cierpiący od ciężkich narcysticznych problemów, właśnie on i może ją uratować. Pacjentka prowadziła dzienniczek, w którym z najmniejszymi szczegółami opisywała podłogowe akty z leczącymi ją mężczyzna-psychoterapeuta, i zanim skończyć z życiem, przekazała go swojej przyjaciółka-lesbijka. ta wzbudziła proces sądowy przeciwko psychoterapeutom i przeciwko naszemu szpitalowi.
Tu widzimy że nawet nad brzegiem śmiercie pacjentka może kontynuować jednocześnie przebywać w rolach ofiary i kata. Tragiczny przypadek chociaż on i pewnie nie może pretendować na szczególną wyjątkowość albo niezwykłość. tu widzimy nieco mniej wyrażoną ostrość problemów, czym w przypadku pacjentki, przyjść bez majtek i wpaść we wściekłość, kiedy w charakterze internisty odmówiłem wstąpić z jej w seksualne stosunki.
W jakości innej częstej sytuacji, wywołującej problemy, idzie nazwać dissocyacyi, ciężkie prymitywne rozszczepienia, które niestety czasem niedooceniwajutsia albo nawet aprobują się psychoterapeutami. Dissocyatiwnyje tendencji wolno nierzadko spotkać u granicznych pacjentów. oni mogą stawać się wnioskiem seksualnego zepsucia, chociaż być może pojawienie się dissocyacyj i w charakterze samodzielnych fenomenów.
Jedna moja pacjentka niespodziewanie stanęła dissocyirowat' przed siebie na seansie. Pacjentka patrzała na pułap z niewielkim strachem i zachwytem. nie mówiła ze mną. i tylko za 5-15 minut stanąłem ujawniać przejaw jej zwykłego rozumnego Zadufania. przy próbie zwrócić uwagę pacjentki na pojawić się u niej dissocyatiwnoje stan, ona stanęły twierdzić, że niczego podobnego nie zauważyła, być może, zwiodłem ją z inny i stanęła po przyjacielsku śmiać się nade mną. Było całkowicie jasne, co między dawnym dissocyatiwnym stanem i normalnym samopoczuciem pacjentki istniało absolutne rozszczepienie. na każdą myję próbę zwrócenia uwagi na dissocyatiwnoje stan pacjentka natychmiast odpowiadała potężną wściekłością i nieufnością. a to znaczy, że pacjentka z ogromną nieufnością reagowała na każdą myję próbę zbliżenia jej z przeżytym przez nią dissocyatiwnym stanem.
Dla tych pacjentów będzie typowe to, co oni próbują nie zwracać uwagi podobne dissocyatiwnyje stanu, wykorzystać w tym celu rozszczepienie. Każda próba usunąć rozszczepienie i zinterpretować przyczyny utrzymania rozszczepienia przyprowadzają w przenoszeniu do paranoidnoj urządzeniu pacjenta, i wtedy psychoterapeuta natychmiast zostaje katem, a pacjent? ofiarą, to jest, próba naprowadzenia mostów nad rozszczepieniem przyprowadza do rieaktiwacyi prymitywnych diadnych stosunków, które węziej opisywałem.
Strategie leczenia i szczególne znaczenie analizy przenoszenia i kontrpierienosa w pracy z pacjentami, przeżyć ciężkie urazy, i z pacjentami, cierpiącymi od ciężkich rasstrojstw osobowości
Przechodzę do problemów leczenia i tu ja znowu adriesujus' do spojrzeń R. Krauzie i do fundamentalnego znaczenia analizy przenoszenia i kontrpierienosa w pracy z każdymi przypadkami. sprowadzając wszyscy do kilku fraz, rzec można, że leczenie składa się w tom, żeby aktywować w przenoszeniu patologiczny introjekt (wewnętrzny obiekt), patologiczny stosunek, żeby dać pacjentowi możliwość w całości przeżycia ich w przenoszeniu i pomóc pokonać ich przy pomocy interpretacji. to węziej praktycznie oznacza, co jedną z form leczenia, dobrze będącą zgodną z psychoanalityczną psychoterapią ciężkich rasstrojstw osobowości, a mianowicie z leczeniem, które głównie koncentruje się na dominującym przenoszeniu, które przejawia się na seansach psychoterapii. taką dominującą zaspę otwieramy jednocześnie badając trzy kanały naszego psychoterapeutycznego postrzegania:
1. Co właśnie mówi nam nasz pacjent to jest, który pojawiają się jego subiektywne uczucia?
2. Jak wykazuje się pacjent?
3. Co czujemy w naszym kontrpierienosie?
Przy tym nasz kontrpierienos może przejawiać się dwojako:
? identyfikacja z tym, co czuje pacjent to jest konkordantnaja identyfikacja z prze¿yciami pacjenta, pomagaj¹ca nam empaticzeski wczuæ siê w niego
? komplementarna identyfikacja w kontrpierienosie, to jest identyfikacja z tym, czego pacjent nie mo¿e w sobie znosiæ.
W pracy z takiego rodu pacjentami najczęściej przejawia się komplementarny kontrpierienos. przypominam sobie jedną z swoich pacjentek, która odmawiała porzucać mój pokój do pracy, długo wydzwaniała mi, tak że czułem siebie jakby paraliżowana ofiara, w ten czas jak pacjentka identyfikowała się z sadisticzeskim obiektem. kiedy zaś ona podobnie jak płaczącej madonnie wszyscy zaś została zmuszona do zostawiania mojego gabinetu, to zasadniczo zamieniała role, a mianowicie zostawała ofiarą, w ten czas jak byłem sadysta-kat. takim obrazem, analiza przenoszenia i kontrpierienosa pozwala nam z zadowoleniem cienko ujawnić jak prześladujące intiernalizowannyje stosunki w strukturze osobowości pacjentki, tak i interpretować identyfikację pacjentki to z ofiarą, to z katem (Clarkin JF,? Psychotherapy for Borderline Personality. NY, 1999).
Role ofiara-kat i ich integrowanie w psychoterapii
...
marzena_kaszowska