Znaczenie badań elektrofizjologicznych w ocenie....pdf

ISSN 1734–5251

www.neuroedu.pl

OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN

www.ptneuro.pl

Znaczenie badań

elektrofizjologicznych w diagnostyce

schorzeń ośrodkowego

i obwodowego układu nerwowego

Magdalena Koszewicz, Anna Pokryszko-Dragan

Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej we Wrocławiu

STRESZCZENIE

Dokonano przeglądu badań elektrofizjologicznych stosowanych

we współczesnej diagnostyce neurologicznej. W pierwszej czę-

ści artykułu omówiono podstawowe zagadnienia związane z elek-

troencefalografią, polisomnografią, wideometrią oraz potencjała-

mi wywołanymi. Część druga jest poświęcona badaniom neuro-

i elektromiograficznym. Zwrócono uwagę na najczęściej spotyka-

ne nieprawidłowości w badaniach neurofizjologicznych, odnosząc

je do patologii ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego

oraz mięśni.

Polski Przegląd Neurologiczny 2008; 4 (4): 174–180

Słowa kluczowe: badania elektrofizjologiczne, ośrodkowy

układ nerwowy, obwodowy układ nerwowy, układ

autonomiczny

względu na powtarzalność i możliwość porówny-

wania badań elektrofizjologicznych stosuje się je

nie tylko w postępowaniu diagnostycznym, ale tak-

że w monitorowaniu przebiegu schorzenia i dyna-

micznej ocenie skuteczności leczenia.

Elektroencefalografia (EEG, electroencephalo-

graphy ) jest metodą umożliwiającą zapis i analizę

bioelektrycznej czynności mózgu przy użyciu

elektrod powierzchniowych, rozmieszczonych na

skórze głowy, najczęściej według międzynarodo-

wego, standardowego systemu „10–20”. Rutyno-

wy zapis wykonuje się w spoczynku i zwykle uzu-

pełnia próbami aktywacyjnymi (hiperwentylacją,

fotostymulacją przy użyciu lampy stroboskopowej,

a w wybranych przypadkach — także zapisem po

wymuszonej bezsenności), które służą zwiększe-

niu czułości badania i ujawnieniu nieprawidło-

wych zjawisk bioelektrycznych. W analizie zapisu

uwzględnia się: częstotliwość czynności podstawo-

wej, jej amplitudę, symetrię i synchroniczność

(zgodność amplitudy i częstotliwości zapisu z obu

półkul), a także obecność zjawisk patologicznych,

ich nasilenie, topografię oraz charakter występo-

wania (ciągły lub napadowy) [1].

Obecnie EEG stosuje się głównie w diagnostyce

padaczki. Obecność wyładowań napadowych uła-

twia różnicowanie napadów padaczkowych z in-

nymi zaburzeniami napadowymi oraz rozpoznanie

określonego typu napadów lub zespołu padaczko-

wego (np. hipsarytmii w zespole Westa, zespołów

iglica–fala o częstotliwości 3 Hz w napadach nie-

świadomości), istotne przy doborze leku przeciw-

drgawkowego. Stwierdzenie czynności napadowej

Elektrofizjologiczna diagnostyka ośrodkowego

układu nerwowego; elektroencefalografia,

polisomnografia i potencjały wywołane

Badania neuroelektrofizjologiczne odgrywają

istotną rolę w diagnostyce schorzeń układu ner-

wowego. Obok funkcjonalnych badań obrazowych

umożliwiają nieinwazyjną ocenę czynności ukła-

du nerwowego, poprzez rejestrację oraz obiektywną

i wymierną analizę zjawisk bioelektrycznych. Ze

Adres do korespondencji: dr med. Magdalena Koszewicz

Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej

ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław

tel.: 07 1 734 31 00, faks: 071 734 31 09

e-mail: magda.koszewicz@onet.pl

Polski Przegląd Neurologiczny 2008, tom 4, 4, 174–180

Wydawca: „Via Medica sp. z o.o.” sp.k.

174

www.ppn.viamedica.pl

Magdalena Koszewicz, Anna Pokryszko-Dragan, Badania elektrofizjologiczne w diagnostyce schorzeń OUN i obwodowego układu nerwowego

w EEG stanowi także podstawę rozpoznania nie-

drgawkowego stanu padaczkowego [2, 3].

Inne zastosowanie EEG w praktyce klinicznej to

rozpoznawanie i monitorowanie przebiegu neuro-

infekcji. Zapalenia mózgu o etiologii wirusowej lub

bakteryjnej objawiają się niespecyficznymi zmia-

nami zapisu EEG w postaci zaburzonej czynności

podstawowej i wyładowań napadowych; normali-

zacja zapisu EEG, obok poprawy stanu kliniczne-

go pacjenta i laboratoryjnych wykładników stanu

zapalnego, stanowi istotny miernik skuteczności le-

czenia [4]. Niektóre schorzenia ośrodkowego ukła-

du nerwowego (OUN) o etiologii zapalno-zwyrod-

nieniowej (podostre stwardniające zapalenie móz-

gu [SSPE, subacute sclerosing panencephalitis ], cho-

robę Creutzfeldta-Jacoba) cechuje charakterystycz-

ny zapis EEG (regularne, synchroniczne wyłado-

wania fal ostrych na tle spowolnienia i obniżonej

amplitudy czynności podstawowej), ulegający stop-

niowej dezorganizacji w miarę postępu choroby [5].

Analizę zapisu EEG wykorzystuje się również

w charakterystyce pourazowych lub toksycznych

uszkodzeń OUN.

Nowoczesne techniki elektroencefalograficzne

obejmują między innymi monitorowanie EEG za po-

mocą 24-godzinnej rejestracji zapisu oraz wideome-

trię (równoczesną rejestrację zapisu EEG i obrazu

pacjenta za pomocą kamery wideo). Metody te wy-

kazują szczególną przydatność w diagnostyce różni-

cowej napadów padaczkowych oraz w monitorowa-

niu częstości i przebiegu napadów w celu oceny sku-

teczności ich leczenia (zwłaszcza w przypadku po-

dejrzenia tzw. padaczki lekoopornej) [2].

Ilościowa analiza EEG (QEEG, quantitative EEG )

opiera się na matematycznym przetworzeniu kom-

puterowego zapisu EEG na parametry numerycz-

ne, które mogą być przedstawione w formie tabeli

liczbowej, wielowymiarowego wykresu lub mapy.

Techniki QEEG są wykorzystywane do precyzyj-

nej lokalizacji ogniska padaczkorodnego (zwłasz-

cza w przypadku planowania leczenia operacyjne-

go), w monitorowaniu czynności bioelektrycznej

mózgu u chorych w stanie śpiączki oraz w charak-

terystyce zaburzeń poznawczych w przebiegu scho-

rzeń OUN, głównie o podłożu zwyrodnieniowym

(zespoły otępienne) [6, 7].

W zasadzie EEG jest badaniem nieinwazyjnym,

jednak w niektórych przypadkach (głównie u cho-

rych z padaczką wymagających leczenia operacyj-

nego) zapis może być rejestrowany za pomocą elek-

trod śródczaszkowych (np. nosowo-gardłowej, kli-

nowej, bębenkowej), a także bezpośrednio z po-

wierzchni kory mózgowej (elektrokortykografia) [8].

W celu osiągnięcia większej czułości nowoczesne

techniki elektrofizjologiczne są łączone z badania-

mi obrazowymi, na przykład poprzez nakładanie

mapy powstającej na podstawie badania QEEG na

obraz struktur mózgowia uzyskany w badaniu re-

zonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonan-

ce imaging ) lub uaktywnianie czynnościowego MRI

(fMRI, functional magnetic resonance imaging )

przez określone elementy napadowe rejestrowane

podczas długotrwałego monitorowania EEG [9].

Polisomnografia stanowi główną metodę bada-

nia snu. Polega na równoczesnej rejestracji EEG,

EKG, napięcia mięśni (za pomocą elektrod po-

wierzchniowych umieszczanych na podbródku

i kończynach), ruchów gałek ocznych (za pomocą

elektrod umieszczonych przy zewnętrznych brze-

gach oczodołów) i pulsoksymetrii, z monitorowa-

niem pacjenta za pomocą kamery wideo wrażliwej

na podczerwień. Niekiedy także rejestruje się ru-

chy krtani (za pomocą mikrofonu). Polisomnogra-

fia umożliwia ocenę poszczególnych stadiów i cy-

kli snu (tzw. architektury snu) i przedstawienie ich

w postaci hipnogramu. Służy także do rejestracji

zaburzeń przysennych i śródsennych: bezdechu,

napadów padaczkowych, periodycznych ruchów

kończyn, katapleksji. Wykorzystuje się ją przede

wszystkim do diagnostyki różnicowej zaburzeń

snu, takich jak: zespół bezdechu śródsennego, nar-

kolepsja, zespół niespokojnych nóg [10].

Potencjały wywołane (EP, evoked potentials )

to badanie wykorzystujące zmiany czynności bio-

elektrycznej OUN pod wpływem działania bodź-

ca o określonej modalności. Bodziec ten jest po-

wtarzany wielokrotnie, a przy użyciu aparatury

wzmacniającej i uśredniającej można wyselekcjo-

nować sumaryczną odpowiedź z szumu tła spon-

tanicznej czynności bioelektrycznej oraz zareje-

strować ją w postaci charakterystycznej krzywej

za pomocą elektrod, umieszczonych między in-

nymi na powierzchni czaszki. Analiza odpowie-

dzi wywołanej obejmuje identyfikację jej poszcze-

gólnych składowych (odpowiadających struktu-

rom OUN, w których są generowane), pomiar la-

tencji (czasu między zadziałaniem bodźca a od-

powiedzią) i amplitudy [11, 12]. Zmiany parame-

trów odpowiedzi wywołanych stanowią czuły

wskaźnik subklinicznego uszkodzenia struktur

układu nerwowego w przebiegu różnych schorzeń,

nie są natomiast specyficzne dla ich etiologii. Roz-

powszechnienie badań obrazowych, zwłaszcza

MRI, znacznie ograniczyło rolę EP w diagnostyce

topograficznej uszkodzeń ośrodkowego układu

nerwowego. Wykazano jednak, że parametry od-

www.ppn.viamedica.pl

175

Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 4

powiedzi wywołanych i dynamika ich zmian bar-

dziej odpowiadają klinicznemu przebiegowi scho-

rzenia niż wyniki badań neuroobrazowych [13].

W badaniu wzrokowych potencjałów wywoła-

nych (VEP, visual evoked potential ) bodźcami sty-

mulującymi są zmiany w polu widzenia badanego

(wzór odwracalnej szachownicy lub błyski świetl-

ne), a odpowiedź jest rejestrowana z okolicy poty-

licznej. Podstawowym elementem w ocenie VEP

jest składowa P100 — dodatnia, wyróżniająca się

amplitudą fala o latencji około 100 ms. Jej brak,

zniekształcenie, wydłużenie latencji oraz obniże-

nie amplitudy świadczą o uszkodzeniu drogi wzro-

kowej. Wzrokowe potencjały wywołane stosuje się

przede wszystkim w diagnozowaniu schorzeń de-

mielinizacyjnych (stwardnienia rozsianego, neuro-

myelitis optica ), w których przebiegu często docho-

dzi do zapalenia pozagałkowego nerwu wzrokowe-

go. Są pomocne również w rozpoznawaniu innych

neuropatii nerwu wzrokowego (w połączeniu z dia-

gnostyką okulistyczną, m.in. elektroretinografią)

oraz w różnicowaniu ślepoty korowej i psychogen-

nej [12, 14].

W badaniu słuchowych pniowych potencjałów

wywołanych (BAEP, brainstem auditory evoked

potential ) bodźce słuchowe w postaci trzasków

(„kliknięć”) są emitowane jednousznie przez słu-

chawki, a odpowiedź jest rejestrowana ze szczytu

czaszki. Pniowa słuchowa odpowiedź składa się

z pięciu fal pojawiających się w ciągu około 8 ms,

które przyporządkowuje się poszczególnym odcin-

kom drogi słuchowej. Analizuje się obecność każ-

dej z tych pięciu składowych, ich latencje oraz tak

zwane interlatencje (odstępy między poszczegól-

nymi szczytami). Nieprawidłowe BAEP przema-

wiają za uszkodzeniem nerwu słuchowego lub

struktur pnia mózgu. Najczęstsze zastosowania kli-

niczne tej metody to diagnostyka nerwiaka lub po-

operacyjnych uszkodzeń nerwu VIII (jako uzupeł-

nienie MRI lub w przypadku przeciwwskazań do

jego wykonania), a także wykrywanie uszkodzeń

pnia mózgu w schorzeniach demielinizacyjnych

(stwardnienie rozsiane), metabolicznych oraz w zes-

połach paranowotworowych [12, 15]. Jako metoda

nieinwazyjna i niewymagająca współpracy pacjenta

podczas badania, BAEP są powszechnie wykorzy-

stywane do przesiewowej oceny funkcji dróg słu-

chowych u noworodków i niemowląt [16]. Mogą

także służyć do oceny i monitorowania funkcji pnia

mózgu u chorych nieprzytomnych [17].

Oprócz BAEP rejestruje się i analizuje również

słuchowe potencjały wywołane o średniej latencji

(10–50 ms od momentu zadziałania bodźca), gene-

rowane poza pniem mózgu. Stosuje się je w dia-

gnostyce uszkodzeń w najbardziej centralnym od-

cinku drogi słuchowej [11].

Somatosensoryczne potencjały wywołane (SSEP,

somatosensory evoked potential ) powstają w wyni-

ku drażnienia bodźcami elektrycznymi nerwów

obwodowych (zazwyczaj pośrodkowego, strzałko-

wego lub piszczelowego) i mogą być rejestrowane

wzdłuż drogi czuciowej — na poziomie splotu ner-

wowego (np. w punkcie Erba), rdzenia kręgowego

(w odcinku szyjnym lub lędźwiowym) oraz z po-

wierzchni czaszki w okolicy ciemieniowej lub cen-

tralnej. Czas utajenia odpowiedzi korowej wynosi

około 30 ms przy stymulacji nerwu kończyny gór-

nej, a około 50 ms — przy stymulacji kończyny

dolnej. W celu zwiększenia specyficzności oceny

funkcji korzeni rdzeniowych stosuje się tak zwane

dermatomalne SSEP, z kilkoma miejscami stymu-

lacji odpowiadającymi poszczególnym dermato-

mom. Oprócz obecności poszczególnych składo-

wych i ich latencji w analizie SSEP uwzględnia się

tak zwany centralny czas przewodzenia, który od-

powiada różnicy latencji odpowiedzi rdzeniowej

i korowej. Somatosensoryczne potencjały wywoła-

ne pozwalają na obiektywizację i ustalenie lokali-

zacji zaburzeń czucia. Mogą stanowić uzupełnie-

nie elektroneurografii i elektromiografii (EMG, elec-

tromyography ) w diagnostyce uszkodzeń obwodo-

wego układu nerwowego (zespoły cieśni, uszkodze-

nia splotu ramiennego, zespół górnego otworu klat-

ki piersiowej). Stosuje się je również w diagnosty-

ce uszkodzeń rdzenia (urazy, mielopatie, ogniska

demielinizacyjne) [12]. Odgrywają także istotną rolę

w śródoperacyjnym monitorowaniu integralności

dróg czuciowych (zabiegi na kręgosłupie i rdzeniu

kręgowym) [18]. Podobnie jak BAEP, somatosen-

soryczne potencjały wywołane znajdują zastosowa-

nie w ocenie funkcji pnia mózgu u chorych nie-

przytomnych [17].

Do nowoczesnych metod oceny dróg czuciowych

należą laserowe (LEP, laser-evoked potentials )

i cieplne potencjały wywołane (ChEP, contact-heat

evoked potentials ). Umożliwiają one pobudzenie

i rejestrację odpowiedzi z dróg nocyceptywnych

i służą obiektywizacji oceny nasilenia bólu pocho-

dzenia ośrodkowego oraz do monitorowania jego

przebiegu i skuteczności leczenia [19, 20].

Ruchowe potencjały wywołane (MEP, motor evo-

ked potentials ) można uzyskać dzięki zastosowa-

niu przezczaszkowej stymulacji magnetycznej

(TMS, transcranial magnetic stimulation ). Badanie

to polega na przezczaszkowym indukowaniu bodź-

ców ruchowych za pomocą pola magnetycznego

176

www.ppn.viamedica.pl

Magdalena Koszewicz, Anna Pokryszko-Dragan, Badania elektrofizjologiczne w diagnostyce schorzeń OUN i obwodowego układu nerwowego

o zmiennym natężeniu i analizowaniu ich przewo-

dzenia w eferentnych drogach ruchowych. Odpo-

wiedzi ruchowe rejestruje się z mięśni kończyn,

określając ich latencję i amplitudę. Posługując się

metodą TMS, można również oznaczyć, podobnie

jak w badaniu dróg aferentnych za pomocą SSEP,

czas przewodzenia ośrodkowego — w tym przy-

padku ruchowego (różnica całkowitego czasu prze-

wodzenia i jego składowej obwodowej). Różne tech-

niki stymulacji magnetycznej (przy użyciu impul-

sów pojedynczych, występujących parami lub

w seriach — tzw. repetitive TMS) umożliwiają ana-

lizę różnych aspektów przewodzenia bodźców

w drogach ruchowych (np. ocena pobudliwości

i refrakcji kory ruchowej w przypadku zastosowa-

nia par impulsów). Badanie MEP jest przydatne

w diagnostyce uszkodzeń dróg ruchowych, umoż-

liwia także identyfikację korowej reprezentacji po-

szczególnych mięśni, dostarczając między innymi

informacji o topograficznej reorganizacji kory móz-

gowej po jej uszkodzeniu (tzw. mapowanie kory

ruchowej). Analiza MEP może być również pomoc-

na w różnicowaniu czynnościowych i organicznych

zaburzeń ruchowych [11]. Przezczaszkową stymu-

lację magnetyczną próbuje się też wykorzystywać

do celów terapeutycznych, na przykład w choro-

bie Parkinsona, chorobie afektywnej dwubieguno-

wej oraz w samoistnych bólach głowy [21]. Prze-

ciwwskazaniami do TMS są: obecność elementów

ferromagnetycznych w ciele badanego (zwłaszcza

w obrębie czaszki), ciąża oraz padaczka (obniże-

nie progu pobudliwości drgawkowej powodowane

zwłaszcza przez repetitive TMS).

Endogenne (sytuacyjne) potencjały wywołane

(ERP, event-related potential ), w odróżnieniu od

potencjałów egzogennych (opisanych wyżej), nie

są zależne od modalności bodźca i wymagają świa-

domego i aktywnego udziału osoby badanej. Od-

zwierciedlają intelektualną i emocjonalną reakcję na

bodziec, z którym wiąże się określone zadanie (np.

zaobserwowanie zmiany parametrów bodźca lub

jego braku, przyporządkowanie go do pewnej kate-

gorii). Odpowiedzi sytuacyjne są generowane w róż-

nych obszarach korowych i podkorowych; ich la-

tencja wynosi od około 140 ms do kilku sekund. Do

najczęściej stosowanych ERP należą: potencjał P300,

N400, potencjał niezgodności ( mismatch negativi-

ty ), ujemna fala oczekiwania ( contingent negative

variation ) oraz potencjał gotowości ( Bereitsschaftspo-

tential ). Głównym klinicznym zastosowaniem ERP

jest ocena funkcji poznawczych w przebiegu scho-

rzeń OUN o różnej etiologii [7, 11], konfrontowana

z wynikiem badań neuropsychologicznych.

Elektrofizjologiczna diagnostyka

obwodowego układu nerwowego;

neurografia i elektromiografia

Badania elektrofizjologiczne umożliwiają ocenę

funkcji nerwów obwodowych, korzeni rdzenio-

wych, komórek ruchowych rogów przednich rdze-

nia kręgowego, złącza nerwowo-mięśniowego oraz

mięśni. Wspomagają także kliniczną diagnostykę

zaburzeń układu autonomicznego — zarówno jego

części współczulnej, jak i przywspółczulnej.

Neurografia jest obiektywną metodą diagno-

styczną w schorzeniach nerwów obwodowych,

splotów nerwowych i korzeni rdzeniowych. Zasto-

sowanie ponadmaksymalnych bodźców elektrycz-

nych w rutynowej diagnostyce neurograficznej

pozwala na ocenę zdolności przewodzenia przez

włókna ruchowe i czuciowe nerwów obwodowych.

Najistotniejszym parametrem jest szybkość prze-

wodzenia. Analizuje się również wartości latencji

końcowych oraz amplitud uzyskanych potencja-

łów; znaczenie mają ich kształt, czas trwania oraz

powierzchnia. Fizjologiczne parametry badania

neurograficznego zależą od wieku badanego (niż-

sze wartości szybkości przewodzenia stwierdza się

u dzieci < 5. rż. i u osób starszych > 60. rż.), wzro-

stu (spadek szybkości przewodzenia o 2–3 m/s na

każde 10 cm wzrostu), temperatury, której obniże-

nie skutkuje zwolnieniem szybkości przewodzenia

(ok. 2,4 m/s/1 °C we włóknach ruchowych nerwu

łokciowego i ok. 2 m/s/1 °C we włóknach czucio-

wych nerwu pośrodkowego) oraz od sposobu uło-

żenia kończyny w czasie badania. Szybkość prze-

wodzenia w odcinkach proksymalnych nerwów

obwodowych jest większa niż w odcinkach dystal-

nych. Jest to związane z różnicami temperatury,

średnicy aksonów oraz odległością między węzła-

mi Ranviera. Trudny dostęp do niektórych nerwów

obwodowych może się stać czynnikiem ogranicza-

jącym zakres badania neurograficznego. Nie jest

ono możliwe w przypadku nerwów leżących głę-

boko, u osób ze znaczną otyłością lub obrzękami

[22–25].

Zmiany neurograficzne zależą od rodzaju i na-

silenia procesów patologicznych, na przykład zwy-

rodnienie aksonalne objawia się obniżeniem am-

plitudy uzyskanych potencjałów, a demielinizacja

włókien nerwowych — zwolnieniem szybkości

przewodzenia. Jednak stosunkowo rzadko wystę-

puje „czyste” zwyrodnienie aksonalne lub demie-

linizacja, a w miarę postępu schorzenia zwykle

dochodzi do nakładania się obydwu procesów.

Ponadto, niekiedy, pojawia się konieczność różni-

cowania aksonopatii, czyli pierwotnego uszkodze-

www.ppn.viamedica.pl

177

Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 4

nia aksonu, z neuronopatią, która jest pierwotnym

uszkodzeniem ciała komórki. Stanowi to nierzad-

ko istotny problem diagnostyczny [22, 23].

Klasyczna neurografia umożliwia ocenę funk-

cji włókien wyłącznie najszybciej przewodzących.

Z tego powodu jej znaczenie w diagnostyce neuro-

patii z dominującym uszkodzeniem włókien cien-

kich, na przykład w neuropatii cukrzycowej, jest

ograniczone. W tych przypadkach prawidłowy

wynik klasycznego badania neurograficznego nie

wyklucza istnienia neuropatii [23]. Badanie czyn-

ności włókien o różnej średnicy, czyli włókien prze-

wodzących z różną szybkością, oraz ich proporcjo-

nalny udział w danym nerwie obwodowym, moż-

na ocenić za pomocą neurografii kolizyjnej (CVD,

conduction velocity distribution ). W tym przypad-

ku wykorzystuje się fizjologiczne różnice czasu

refrakcji włókien o różnej średnicy, po zastosowa-

niu dwóch ponadmaksymalnych bodźców elek-

trycznych w zmieniających się odstępach czasu.

Badanie CVD umożliwia ocenę czynności włókien

cienkich, nawet w stadium przedklinicznym cho-

roby, jest ono jednak dostępne wyłącznie w pra-

cowniach o profilu naukowym [23, 26].

Badanie neurograficzne powinno być kojarzone

z elektromiografią, zwłaszcza w przypadkach, w któ-

rych patologia dotyczy najbardziej ksobnych od-

cinków nerwów obwodowych, czyli splotów ner-

wowych.

Ocena funkcji korzeni rdzeniowych wymaga

zastosowania specjalnych technik neurograficz-

nych, tj. badania fali F i odruchu H.

Fala F jest wywoływana ponadmaksymalnym

bodźcem elektrycznym, przewodzonym antydromo-

wo włóknami ruchowymi. Jak wynika z badań eks-

perymentalnych, dochodzi wówczas do pobudze-

nia motoneuronów rdzenia kręgowego i ortodromo-

wy impuls zwrotny, po okresie refrakcji, powraca

włóknami ruchowymi do odpowiedniego mięśnia.

Fala F charakteryzuje się zmienną latencją, różno-

rodnym kształtem oraz niską i zmienną amplitudą.

W standardowej diagnostyce elektrofizjologicznej

ocenia się przede wszystkim latencję fali F. Użytecz-

ne jest także określenie częstości pojawiania się tej

fali w stosunku do liczby zastosowanych stymula-

cji (rutynowo 20 pobudzeń). Mniejsze znaczenie ma

ocena amplitudy odpowiedzi F [22, 23].

Odruch H (Hoffmana) to odruch monosynap-

tyczny (łuk odruchowy: najgrubsze, szybko prze-

wodzące włókna aferentne Ia, motoneuron a, włók-

na eferentne pobudzające mięsień). Jest wywoły-

wany bodźcem elektrycznym, początkowo o niskim

natężeniu, które jest stopniowo zwiększane. Bodź-

ce ponadmaksymalne, konieczne do uzyskania

odpowiedzi M i fali F, blokują odruch H. W odróż-

nieniu od fali F odruch H jest trudny do uzyska-

nia. U osób dorosłych odruch ten najłatwiej wy-

wołuje się z mięśnia trójgłowego łydki, rzadziej

jest rejestrowany z mięśni zginaczy przedramienia

(głównie z mięśnia zginacza promieniowego nad-

garstka). Odruch H charakteryzuje się stałą latencją

i kształtem; jego amplituda zależy od siły bodźca

(początkowo wzrasta wraz z siłą bodźca, następ-

nie maleje i ostatecznie zanika). Maksymalna am-

plituda odpowiedzi H u osób zdrowych powinna

wynosić około 50% amplitudy odpowiedzi M. Za

najbardziej przydatny diagnostycznie uważa się tak

zwany wskaźnik odruchu H, obliczany według wzo-

ru: [wzrost pacjenta: latencja H – latencja F] 2 × 2,

przy czym wartość prawidłowa wynosi 80–100.

Możliwa jest również ocena szybkości przewodze-

nia odruchu H [22, 23].

Podstawą diagnostyki elektrofizjologicznej scho-

rzeń złącza nerwowo-mięśniowego (miastenia rze-

komoporaźna, zespół Lamberta-Eatona, wrodzone

zespoły miasteniczne, zatrucia jadem kiełbasianym,

pestycydami, lekami, zaburzenia transmisji nerwo-

wo-mięśniowej towarzyszące innym schorzeniom,

np. chorobom tkanki łącznej, endokrynopatiom) są

dwa badania — elektromiograficzna próba stymu-

lacyjna oraz elektromiografia pojedynczego włók-

na mięśniowego (SF EMG, single fibre electromyo-

graphy ) [22, 27].

Elektromiograficzna próba stymulacyjna po-

lega na drażnieniu nerwu obwodowego cyklami

bodźców elektrycznych, supramaksymalnych,

o różnej częstotliwości (niskiej — od 2 do 5 Hz oraz

wysokiej — 10 Hz i więcej). Oceniane są amplitu-

da i powierzchnia uzyskanych potencjałów. Przy

zachowaniu pełnego reżimu badania, pozwalają-

cego uniknąć błędów technicznych, za diagno-

stycznie istotny uznaje się spadek (dekrement) am-

plitudy kolejnych potencjałów o ponad 10%, co

jest charakterystyczne dla bloku postsynaptycz-

nego (miastenia rzekomoporaźna). Zjawisko toro-

wania, czyli wzrost amplitudy kolejnych poten-

cjałów przekraczający 50%, zwłaszcza przy sty-

mulacji bodźcami o wyższych częstotliwościach,

wskazuje na rozpoznanie bloku presynaptyczne-

go (zespół Lamberta-Eatona, zatrucie jadem kieł-

basianym). Czułość elektromiograficznej próby

stymulacyjnej zwiększa się po ogrzaniu mięśnia,

jego niedokrwieniu lub po wysiłku, wywołaniu

skurczu tężcowego oraz po podaniu leków wpły-

wających na transmisję nerwowo-mięśniową (test

z zastosowaniem edrofonium oraz, rzadko stoso-

178

www.ppn.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: