kompleksowe leczenie.doc

http://www.pulsmedycyny.com.pl/index/archiwum/7336,kompleksowe,leczenie,reumatoidalnego.html

Kompleksowe leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Sekcja: Klinika

Data publikacji: 2006-09-20
Dziedzina: Ortopedia

Jakie leczenie wspomagające zaproponować pacjentowi przyjmującemu NLPZ z powodu reumatoidalnej choroby stawów?

Na pytanie odpowiada doc. dr hab. med. Lidia Rutkowska-Sak, zastępca dyrektora ds. Klinicznych Instytutu Reumatologii w Warszawie:

Postawione pytanie nie jest zbyt precyzyjne, a problem złożony, wymaga więc szerszego omówienia. Zapewne chodzi o reumatoidalne zapalenie stawów, autoimmunizacyjną, zapalną, układową chorobę tkanki łącznej o charakterze przewlekłym i postępującym.
Choroba charakteryzuje się zapaleniem symetrycznych stawów, najczęściej rąk, ale możliwy jest również inny jej przebieg. Często towarzyszą temu zmiany pozastawowe i powikłania narządowe. Przyczyna choroby jest nieznana. W patogenezie choroby podkreśla się predyspozycje genetyczne, czynniki środowiskowe i zaburzenia immunologiczne.
Właściwe leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów, mimo nieznanej przyczyny choroby, pozwala uzyskać poprawę stanu klinicznego i zwolnić jej postęp, poprawić jakość i długość życia chorego. Istotna jest kompleksowość postępowania terapeutycznego, która polega na edukacji chorego, farmakoterapii, fizjoterapii, opiece pielęgniarskiej i psychologicznej, zabezpieczeniu socjalnym chorego i niekiedy leczeniu chirurgicznym. Terapia ma na celu działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, ma zapobiegać uszkodzeniu stawów, pomagać w zachowaniu ich prawidłowej funkcji, zapobiegać powstawaniu zmian narządowych oraz unikać niepożądanych działań leków.
W farmakoterapii należy wcześnie zastosować najskuteczniejsze i najszybciej działające leki modyfikujące przebieg choroby, czyli tzw. leki podstawowe, z uwzględnieniem preferencji chorego. Leki te mają silne właściwości przeciwzapalne i hamują destrukcję stawów. Zaliczamy do nich metotreksat, leflunomid, cyklosporynę, sulfasalazynę, azatioprynę, sole złota, D-penicylaminę, arechin. Leki modyfikujące przebieg choroby mogą, a nawet powinny być ze sobą kojarzone ze względu na większą skuteczność takiej terapii.
W przypadku dużej aktywności choroby i słabej reakcji na stosowane leczenie tymi lekami, możemy zastosować leki biologiczne. W Polsce do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów zarejestrowane są 3 leki neutralizujące działanie cytokiny prozapalnej TNF-alfa. Leczenie blokerami TNF-alfa powinno być kontrolowane przez specjalistyczne ośrodki reumatologiczne. redni czas uzyskania odpowiedzi na leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby i lekami biologicznymi wynosi - w zależności od indywidualnej wrażliwości chorego - od 1 do 6 miesięcy.
U wielu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów stosuje się glikokortykosteroidy miejscowo lub ogólnie. Długotrwałe stosowanie dużych dawek glikokortykosteroidów ogólnie niesie za sobą ryzyko wystąpienia wielu poważnych objawów niepożądanych.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosuje się w farmakoterapii reumatoidalnego zapalenia stawów na początku choroby, przed wprowadzeniem leków modyfikujących jej przebieg i do czasu uzyskania odpowiedzi na leczenie lekami modyfikującymi, a także przejściowo w okresach zaostrzeń procesu chorobowego. Leki te mają silne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, jednak nie hamują destrukcji stawów w tej chorobie. Są więc lekami pomocniczymi. Należy je w większości podawać łącznie z lekami gastroprotekcyjnymi (inhibitorami pompy protonowej). Skuteczność przeciwbólowego działania NLPZ zależna jest od indywidualnych cech chorego, a także od czasu podawania leków ze względu na dobowy rytm bólu u chorych. Chorzy na reumatoidalne zapalenia stawów zwykle odczuwają ból w nocy i nad ranem, a więc leki te należy podawać wieczorem.
Niełatwa jest zatem odpowiedź na postawione pytanie, bo chory leczony jest nie tylko NLPZ, chyba że leczony jest niewłaściwie.
Niewątpliwie możliwe jest nasilenie dolegliwości bólowych u chorego z powodu zmiany diety, klimatu bądź szoku termicznego (woda, słońce) czy infekcji, dlatego pamiętajmy o edukacji pacjenta. Kąpiele słoneczne w aktywnym okresie choroby i podczas leczenia są całkowicie przeciwwskazane.
Należy pamiętać o możliwości współistnienia u pacjenta innych chorób, które mogą powodować nieskuteczność stosowanego leczenia, a także o możliwości nasilenia dolegliwości bólowych w wyniku działań niepożądanych stosowanych leków (np. osteoporoza posterydowa). Po wykluczeniu innych przyczyn nasilenia się dolegliwości bólowych, można dotychczas stosowany NLPZ zmienić na inny lub dodatkowo zastosować doraźnie preparat paracetamolu czy miejscowo kapsicainę. W żadnym wypadku nie należy jednocześnie podawać kilku NLPZ, zaś podawanie leku należy dostosować do rytmu dolegliwości bólowych chorego. Tzw. koksybów (selektywne inhibitory COX-2) wśród NLPZ nie należy stosować u chorych z ryzykiem powikłań naczyniowo-sercowych (nadciśnienie, cukrzyca, hiperlipidemia, miażdżyca naczyń tętniczych, nikotynizm).
Z ogromną uwagą, zwłaszcza u chorych z powikłaniami narządowymi w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i jedynie interwencyjnie można zastosować tramadol.
W przypadku infekcji mogą nasilić się dolegliwości bólowe ze strony stawów. Infekcje należy starannie wyleczyć celowanym antybiotykiem bądź chemioterapeutykiem, a u chorych przewlekle leczonych glikokortykosteroidami można wtedy nieco zwiększyć ich dobowe dawkowanie. Oczywiście nie można zapomnieć o wykluczeniu z leczenia w czasie infekcji często przyjmowanych przez chorych leków immunosupresyjnych.
Nieskuteczność leczenia może być wynikiem niewłaściwej diety w przypadku powikłania reumatoidalnego zapalenia stawów amyloidozą przewodu pokarmowego.
Należy również pamiętać o tym, że ze względu na możliwe czynniki natury psychologicznej, nasilenie bólu nie zawsze musi odpowiadać nasileniu aktywności choroby.

Autor: doc. dr hab. med. Lidia Rutkowska-Sak,
zastępca dyrektora ds. klinicznych Instytutu Reumatologii w Warszawie

Artykuł opublikowany w numerze: 15 (138)
Data publikacji: 2006-09-20