Historia chirurgiacz.doc

Klinika Chirurgii                                                                                                                             

st. sierż. pchor. Cezary Zgorzelski

HISTORIA CHOROBY

Dane personalne:

Nazwisko i imię: Szyszka Jan

Płeć: mężczyzna`                           

Wiek: 73 l.

Miejsce zamieszkania: Łódź

Zawód: emeryt (wcześniej żołnierz zawodowy)

Data rozpoczęcia obserwacji: 26.04.2004 r.

Data przyjęcia do szpitala: 20.04.2004 r.

Data ukończenia obserwacji: 27.04.2004 r.

I. BADANIE PODMIOTOWE

Główne skargi chorego

Pacjent przyjęty do Kliniki z powodu:

-chromania przestankowego powyżej 200m

-bólów podudzia i stopy prawej i lewej, spoczynkowych, nasilających się w godzinach nocnych

-uczucia zimnych stóp

-uczucia mrowienia, drętwienia podudzi i stóp

Wywiad dotyczący obecnej choroby

Pierwsze dolegliwości wystąpiły 15 lat temu. Objawiały się chromaniem przestankowym po dystansie około 500m. Z ubiegiem lat odległość ta ulegała zmniejszaniu. Przy dystansie 300m, chromaniu przestankowemu zaczęły towarzyszyć spoczynkowe bóle nocne, które z czasem zaczęły pojawiać się za dnia. Ból miał charakter ciągły, promieniujący wzdłuż podudzi. Pacjent podaje, że z powodu ww. dolegliwości był pięciokrotnie hospitalizowany. Dotychczas chorego nie zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego, leczono zachowawczo.

Dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia

Pacjent nie zgłasza trudności w oddychaniu, uczucia duszności, bólu w klatce piersiowej, kołatania i bicia serca.

Dolegliwości ze strony układu pokarmowego

Chory nie narzeka na problemy z łaknieniem,  wymioty, nudności, zgagę, wstręt do mięsa, tłuszczów, niesmak w ustach, utrudnione połykanie, gniecenie oraz bóle po połykaniu w piersiach. Pacjent nie uskarża się na bóle w dołku sercowym, czkawkę, wzdęcia, kruczenia, stawiania się żołądka i jelit. Chory stolce określa jako prawidłowe pod względem jakości, ilości, zabarwienia.

Dolegliwości ze strony układu moczowego

Pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości. Nie ma trudności w oddawaniu moczu. Ilość i wygląd moczu jest prawidłowy. Pacjent opisuje jako przejrzysty, bez spienienia, różowego zabarwienia.

Dolegliwości ze strony układu nerwowego

Pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości. Stan pamięci chory określa jako dobry.

Dolegliwości ze strony skóry

Pacjent nie podaje występowanie żylaków na kończynach dolnych, skarży się uczucie zimnych stóp.

Dolegliwości ze strony układu płciowego

Nie zgłasza dolegliwości.

Choroby przebyte lub występujące równolegle

. Choroby mające znaczenie dla postępowania chirurgicznego: pacjęntka nie zgłasza:

- choroby niedokrwiennej serca (-)

- nadciśnienia tętniczego (+)

- cukrzycy (-)

- gruźlicy (-)

- chorób układowych (-)

- WZW B i C (-)

Tryb życia chorego

Pacjent nie pracuje, prowadzi aktywny tryb życia. .Dieta urozmaicona. Nie pali papierosów od lutego 2004 ( od 18 rż. Około 20 sztuk dziennie), alkohol pije sporadycznie.

II. BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wzrost: 172 cm

Waga: 73kg

Ciepłota ciała: 36,7°C

Tętno: 72/min

Ciśnienie tętnicze: 150/90

Badanie stanu ogólnego

Stan ogólny pacjenta: dobry. Stan świadomości: dobry.

Chory przytomna, świadomy, w pełnym kontakcie słowno-logicznym. Ułożenie ciała dowolne, mowa swobodna. Typ budowy leptosemiczny.

Skóra

Zabarwienie powłok skórnych na kończynach dolnych nieprawidłowe (występują przebarwienia), ucieplenie symetryczne, oziębione w stosunku do reszty ciała; napięcie zwiększone, sprężystość zmniejszona i skóra sucha, ścieńczała. Paznokcie na kończyna dolnych zmienione troficznie. Brak obrzęków, żylaków.

Węzły chłonne

Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu, niepowiększone, niebolesne, skóra nad węzłami niezmieniona.

Głowa i szyja

Czaszka średniomiarowa, niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Twarz symetryczna, punkty wyjścia nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Ruchomość gałek ocznych zachowana.

Źrenice okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło. Słuch nieupośledzony. Nos symetryczny, drożny. Język przy wysuwaniu nie zbacza, migdałki niepowiększone, Szyja symetryczna, prawidłowo ruchoma. Tarczyca niepowiększona, niebolesna podczas ucisku.

Klatka piersiowa

W oglądaniu symetryczna, prawidłowo wysklepiona, międzyżebrza szerokości żeber, dołki nadobojczykowe zaznaczone. Rozszerzalność i ruchomość oddechowa prawidłowa. Objaw powłóczenia klatki piersiowej nieobecny.

                                                     Narząd oddechowy

Tor oddychania piersiowo-brzuszny. Liczba oddechów 16 na minutę.

Drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych.

Odgłos opukowy w miejscach opukiwania orientacyjnego jawny.

Osłuchiwanie: w miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Obecności zmian osłuchowych w postaci rzężeń suchych, wilgotnych, trzeszczeń, tarcia opłucnej nie stwierdza się.

Narząd krążenia

Uwypuklenia i widocznego tętnienia okolicy rzutu serca  na przednia ścianę klatki piersiowej nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne i niewyczuwalne.

Osłuchiwanie: czynność serca miarowa o częstości 72 uderzeń na min. Tony serca głośne, dźwięczne, o prawidłowej akcentacji, przerwy pomiędzy tonami zachowane prawidłowo. Tonów dodatkowych ani szmerów nie stwierdza się.

Tętno: 1) na tętnicach promieniowych wyczuwalne, miarowe zgodne z czynnością serca, dobrze wypełnione, dobrze napięte, jednakowe

2) na tętnicach kończynach dolnych wyczuwalne

Ciśnienie tętnicze 150/90 mmHg. Żyły: Wypełnienie żył szyjnych i obwodowych prawidłowe. Tętno żylne nieobecne.

Jama brzuszna

Brzuch miękki, niebolesny, wysklepiony na poziomie klatki piersiowej. Obocznego krążenia krwi brak.. Objaw Chełmońskiego ujemny. Orientacyjnym obmacywanie jamy brzusznej nie stwierdzono powiększenia patologicznego narządów wewnętrznych, guzów. Objawy otrzewnowe ujemne. Odgłos opukowy bębenkowy. Osłuchiwaniem stwierdzono szmer perystaltyczny zachowany, kruczeń, bulgotań, tarć otrzewnej nie stwierdzono,

Narząd moczowy

Nerki niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pęcherz moczowy niewyczuwalny ponad spojeniem łonowym.

III. PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE

1) ogólne

·        oznaczanie grupy krwi

·        morfologia krwi

·        badanie moczu ogólne

·        poziom elektrolitów

·        APTT, wskaźnik protrombinowy

·        HbsAg

·        EKG

·        USG jamy brzusznej

·        biochemia krwi (lipidogram)

2) ukierunkowane

·  USG z podwójnym obrazowaniem

·  Wskaźnik kostka-ramię

·  Oksymetria

·  Pletyzmografia

·  Arteriografia(klasyczna, DSA, rezonansu magnetycznego)

IV. ROZPOZNANIE WSTĘPNE

Przewlekłe niedokrwienie kończyn III stopnia w skali Fontaine’a, niedrożność udowo-podkolanowa.

V. ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

1)     Choroba  Buergera

2)     Stopa cukrzycowa niedokrwienna