I Klinika Chirurgii  Ogólnej                                                                Białystok, 14.01.2001r.

   Akademii Medycznej w Białymstoku  

HISTORIA      CHOROBY

Imię i nazwisko pacjenta: R. M.

Data i miejsce urodzenia: 06.03.1971, Sejny

Miejsce zamieszkania: Sejny

Zawód: prywatna działalność gospodarcza

Data przyjęcia do Kliniki: 09.11.2001

Rozpoznanie:               Necrosis pancreatis

Abscessus pancreatis susp.

Steatosis hepatis

Anaemia.

   Asystent:                                                                                                 

   Studenci:                                                                                                 

Badanie podmiotowe

1.      Główne dolegliwości:

30-letni pacjent przyjęty w trybie planowym do Kliniki Chirurgii Ogólnej celem operacyjnego leczenia ropnia trzustki.

2.      Dotychczasowy przebieg choroby:

       23.10.2001r. pojawiły się nagle bóle stałe w okolicy nadbrzusza, o charakterze kłującym, nasilające     się w nocy, niezależne od posiłku, promieniujące do kręgosłupa, poprzedzone kilkudniowym  nadużywaniem alkoholu. Dolegliwości nasiliły się po dwóch dniach. Towarzyszyły temu nudności, brak apetytu, złe samopoczucie. Od 25.10.01r. chory hospitalizowany w SPZOZ w Sejnach z podejrzeniem ostrego zapalenia trzustki i uszkodzenia wątroby, 01.11.01r. przeniesiony do SPSWojew. w Suwałkach.   09.11.2001r. pacjent został przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej w Białymstoku.

3.      Dolegliwości ze strony innych układów:

Innych dolegliwości ze strony układu pokarmowego oraz ze strony innych układów  pacjent
nie zgłasza. Stolec 2 x na dobę,  o prawidłowej konsystencji, bez domieszek patologicznych.
Mocz 3-4 x dziennie.

4.      Przebyte choroby:

Złamania kości podudzia prawego. Pęknięcie kości czołowej po wypadku komunikacyjnym.

5.      Wywiad socjalno-bytowy:

Domu murowany, suchy, 2-pokoje, bieżąca woda.

Używki: papierosy (20 dziennie od 19 rż.),

        alkohol okazyjnie (2x w tygodniu).

Odżywianie: regularne, dieta trzustkowa.

6.      Wywiad rodzinny:

Ojciec: zmarł w wieku 62 lat z powodu poalkoholowej marskości wątroby.

Matka: lat 55, zdrowa.

Dzieci: 2 dzieci (zdrowe).

                                          Badanie przedmiotowe

Masa ciała: 77 kg

Wzrost: 175 cm

Stan ogólny: dobry.

Skóra: o prawidłowym zabarwieniu, napięciu, wilgotności i uciepleniu.

Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta.

Węzły chłonne: niewyczuwalne.

Układy mięśniowy i kostno-stawowy: prawidłowo rozwinięty, niebolesny.

Czaszka: kształtna, symetryczna, opukowo niebolesna.

Narząd wzroku: szpary oczne równe; gałki oczne osadzone prawidłowo; spojówki blade, błyszczące i

wilgotne; objawy oczne ujemne; źrenice równe, okrągłe, symetryczne, z prawidłową reakcją na światło, nastawność i zbieżność.

Jama ustno-gardłowa: blade zabarwienie śluzówek; język symetryczny, ruchomy; łuki podniebienne

i migdałki gardłowe prawidłowe.

Nos: symetryczny, przewody nosowe obustronnie drożne.

Narząd słuchu: małżowiny nosowe prawidłowe; niebolesne uciskowo; przewód

słuchowy drożny, bez patologicznej wydzieliny.

Szyja: kształt i ruchomość prawidłowa; tarczyca niewyczuwalna; żyły szyjne

niewidoczne.                             

Klatka piersiowa: symetryczna, o prawidłowej budowie i ruchomości oddechowej; tor oddychania

brzuszny; częstość oddychania 16/min; bez cech duszności.

Płuca: odgłos opukowy jawny, granice płuc:

płuco prawe - w linii śr.-obojcz.- 6m.ż., pachowej – 8 m.ż., łopatkowej – 9m.ż.;

płuco lewe - w linii śr.-obojcz.- 6m.ż., pachowej – 7 m.ż., łopatkowej –8m.ż.;

szmer oddechowy oskrzelowy prawidłowy, bez szmerów dodatkowych.

Serce: okolica przedsercowa niezmieniona; uderzenie koniuszkowe 1,5 cm przyśrodkowo

od linii środkowo-obojczykowej; granice stłumienia względnego prawidłowe. Czynność

serca miarowa, HR= 68/min; tony serca średniogłośne o prawidłowej akcentacji; brak tonów dodatkowych. Tętno obwodowe miarowe, zgodne z uderzeniem koniuszkowym, dobrze wypełnione, wyczuwalne na 4 kończynach.

Brzuch: wysklepiony na poziomie klatki piersiowej; oporów patologicznych nie stwierdza się;

objawy otrzewnowe ujemne. Wątroba powiększona wystaje 1 cm poniżej łuku żebrowego; gładkie brzeg i powierzchnia; spoistość prawidłowa. Objaw Chełmońskiego ujemny. Śledziona niepowiększona. Próba  kaszlowa ujemna. Perystaltyka prawidłowa. Trzustka w obmacywaniu niebolesna.

Układ moczowo-płciowy: okolica lędźwiowa niebolesna przy wstrząsaniu, zewnętrzne narządy

płciowe męskie prawidłowe.

Badanie neurologiczne: nie stwierdzono objawów patologicznych.

Badania dodatkowe

Test obciążenia Glc:

Po 7’ 130 mg%

     11’ 96 mg%

     16’ 98 mg%

Gazometria i elektrolity (8.11.2001):

pH 7,472

pCO2 37,9 mmHg

pO2 53,7 mmHg

Wskaźniki krzepnięcia:

PT 75,8 %N (N 70-120)

INR 1,26 (0,8-1,3)

APTT 1,04 (0,8-1,2)

Na+ 135 mmol/l

K+ 3,49 mmol/l

Ca++ 1,04 mmol/l

Hct 32%

HCO3 27,1 mmol/l

BE (B) 3,4 mmol/l

UREA 11mg/dl (15-45)

TP 6,3 g/l

Enzymy:

Ast 32 IU/l

Alt 27 IU/l

GGTP 58 (2-30)

ALP 57 IU/l

LIP 359 U/l

Amyl (krew) 75 iu/l

Amylaza (mocz) 322 IU/l (20-560)

Ct CO2 28,2 mmol/l

Ct Hb (at) 11 g/dl

BUN- 5,3 mg%

CRE- 0,67 mg%

Calc 1,97 mmol/l

Morfologia:

PLT 477x103 /ml

PDW 15,0 fl

MPV 11,2 fl

P-LCR 36,1 %

Alb 2,9 g/dl

WBC 16,3x103 /ml

Lymph. 15,7 %

MXD 8%

Neutr 76,3%

RBC 3,18x106/ml

Hgb 10,8 g/dl

Hct 31,4 %

MCV 98,7 fl

MCH 34,0 pg

MCHC 34,4 g/dl

RDW-CU 13,3 %

TK j.brz. 7.11.2001

Wątroba powiększona, jednolita. Trzustka niejednolita o zatartych granicach wykazuje w okol. ogona otorbiona przestrzeń płynowa wielkości 8cm. Wokół całej trzustki obszar hipodensyjny wysiękowy z pogrubieniem powięzi przednerkowej lewej. Poza tym w części głowy i trzonu miąższ trzustki bz. ogniskowych. Płyn w opłucnej po obu stronach.

USG j. brz. 13.11.2001

Trzustka powiększona o niejednorodnie zmniejszonej echostrukturze z cechami poszerzenia przewodu Wirsunga (16mm). Trzon i ogon otoczony niewielką il. płynu. Wolny płyn w lewej jamie opłucnowej. Wątroba normoechogenna, pęcherzyk żółciowy niepowiększony bez złogów.

Nerki normoechogenne, UKM w normie.

Obserwacje

   12.11.2001r. Stan ogólny dobry, temp. ciała 36,7°C; RR= 130/85; HR= 78/min.

Chory nie zgłasza dolegliwości bólowych. Mocz (5x na dobę) prawidłowy. Dieta trzustkowa.

   13.11.2001r. Pacjent w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości bólowych. W dniu

                        dzisiejszym wykonano badanie USG. Temp. 36,6°C; RR=125/90;

                        HR=82/min. Dieta trzustkowa, mocz i stolec w normie.

   14.11.2001r. Stan ogólny dobry, pacjent zgłasza bóle w lewej okolicy lędźwiowej.

                        Temp. ciała 36,6ºC, RR=135/80, HR=74/min. Mocz i stolec prawidłowe.

                        Dieta trzustkowa.

   15.11.2001r. Pacjent w stanie ogólnym dobrym, nie zgłasza dolegliwości bólowych. Temp. 36,8ºC, RR=130/90, HR=76/min.

                                             Różnicowanie

   Biorąc pod uwagę powyższe badania w różnicowaniu uwzględniam następujące choroby:

ostre  zapalenie trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki, perforację wrzodu (żołądka, dwunastnicy), ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych oraz kamicę nerkową.