URAZY PRZEŁYKU
Najczęściej skojarzone z urazami szyi oraz tułowia, prawie zawsze jest jednym obrażeń wielonarządowych (zarówno po urazach tępych jak i przenikających)
EFEKT: PERFORACJA PRZEŁYKU
Obrażenia ze strony innych narządów ( uraz szyi – tchawica, krtań tętnice, żyły ) (uraz klatki piersiowej – tchawica, oskrzela, serce, duże naczynia) takie jak: krwotok i wstrząs, odma opłunej, niedrożność dróg oddechowych, zator powietrzny, odma śródpiersiowa maskują objawy perforacji.
Jedynymi objawami mogą być
1. ból przy przełykaniu
2. krwawe wymioty
Rozpoznanie ustala się na podstawie – rtg kontrastowego przełyku (bez barytu – nie wchłania się z tkanek efekt drażniący) lub CT
Częstym następstwem urazu przenikającego jest
LECZENIE – odsłonięcie zranienia, proste zeszycie + naszycie na przełyk i tchawicę uszypułowanych płatów opłucnej ściennej
LECZENIE – LEWOSTRONNA TORAKOTOMIA, proste zeszycie aorty +
dalej kontrowersje: albo A/ zeszycie przełyku + całkowite jego wyłączenie (wielopoziomowy sonda ssąca wewątrzprzełykowa i wewnątrzżoładkowa)
lub B/ całkowite wyłączenie przełyku poprzez odcięcie na szyi i w okolicy wpustu + późniejszy zabieg rekonstrukcyjny. Zwolennicy tego typu postępowania uważają, iż zeszycie aorty w środowisku a priori zakażonym grozi prawie zawsze nawrotem przetoki. Powtórne krwawienie – prawie 100% śmiertelność. ( wówczas zabieg z wyboru – odcinkowe wycięcie aorty z protezowaniem)
PERFORACJE JATROGENNE: najczęstsza przyczyna perforacji: około 40-ponad 50%
Grupa I-sza: sondy, achalazja – dilatacja balonowa, udrażnianie zwężeń npl, laseroterapia, endoskopia, ostrzykiwanie żylaków
Grupa II-ga: zabiegi operacyjne (tarczyca, płuca, wagotomia, cardiomiotomia w achalazji)
Grupa III-cia: ciała obce
Grupa IV-ta: oparzenia termiczne i chemiczne – najgroźniejsze ale również najczęstsze są oparzenia zasadami
Objawy:
późne: posocznica, wstrząs
PERFORACJE SAMOISTNE – perforacja która powstaje w zdrowej ścianie przełyku, nie jest spowodowana urazem mechanicznym ani termicznym.
Zespół BOERHAAVE – nagły i gwałtowny wzrost ciśnienia na skutek wymiotów (prawie zawsze w dolnej części). Silny nagły ból, sinica, szybkie objawy wstrząsu
KOMPLIKACJE
Mechanizm zmian: Zakażenie Gram ujemne + beztlenowce, początkowo naciek zapalny potem zgorzel tkanek ropowica ropień. W jamach ciała ropniaki.
Przez otwór górny klatki piersiowej zapalenie przenosi się na szyję, a przez rozwór przełykowy do jamy otrzewnej i PRZESTRZENI POZAOTRZEWNOWEJ. W efekcie nie leczonego procesu sepsa.
O skutkach perforacji decyduje lokalizacja.
1. Perforacja odcinka piersiowego - ropowica, zgorzel lub ropień śródpiersia
- lub ropniak opłucnej
- lub jedno i drugie
gdy perforacja lub rana drąży do jamy otrzewnej - odma opłucnowa i póżniej ropniaka
2. Perforacja odcinka szyjnego – odma podskórna, póżniej
- naciek, ropowica, zgorzelinowe zapalenie tkanek
- niekiedy ropień
zakażenie szerzy się na śródpiersie
- zapalenie otrzewnej
- zakażenie przestrzeni zaotrzewnowej
- + często objawy jak w perforacji odcinka piersiowego
LECZENIE
ZACHOWAWCZE tylko w przypadkach
1. niewielka perforacja w odcinku szyjnym
2. niewielka perf. W odcinku piersiowym nie mająca tendencji do szerzenia się
3. póżno rozpoznana perforacja u chorych w stanie og. Dobrym, bez cech sepsy
4. odpływ do przełyku z ropnia lub przetoki śródpiersia jest dobry i warunkuje brak zalegania wydzieliny ropnej
OPERACYJNE – podstawowy warunek powodzenia to zabieg wykonany 6-12 godzin od perforacji.
ODCINEK PIERSIOWY – zasady postępowania
1. Opróżnienie wysięku, odpreparowanie przełyku od więzadła płucnego + po stronie prawej przecięcie żyły nieparzystej,
2. Brzegi otworu perforacyjnego wycinamy,
3. Podczas gojenia rany przełyku najistotniejsza warstwa która musi być ściśle zeszyta to błona śluzowa i podśluzowa (zagoi się nawet wtedy gdy nie zostanie pokryta błoną mięśniową), dlatego aby upewnić się o szczelności szycia część wykonuje miotomię biegunową
4. Umocnienie za pomocą naszytej uszypułowanej łaty z opłucnej ściennej
5. Dwa dreny do jamy opłucnej
ODCINEK SZYJNY
1. cięcie szyjne kołnierzowe i zasady takie jak powyżej
2. + zawsze drenaż nawet gdy nie było ropnia
Przetoki późno rozpoznane – wykryte po 24 godzinach: indywidualny dobór sposobu leczenia zależny od stanu og. Chorego oraz powikłań miejscowych. Może to być:
1. tylko drenaż ognisk ropnych, drenaż opłucnej, drenaż śródpiersia
2. szew rany przełyku z naszyciem łaty
3. wyłączenie przełyku: częściowe, całkowite (przetoka ślinowa + dren opłucnowy + gastrostomia odbarczająca przełyk + gastrostomia właściwa żołądkowa)
4. wycięcie przełyku (wskazana: perforacja npl, pooparzeniowe) bez otwarcia klp, z dostępu przez szyję i przeponę. Konieczne założenie przetoki ślinowej i gastrostomii.
ariadna291