1. Przygotowanie chorego do znieczulenia. Przerwa żywieniowa.
Wizyta przedoperacyjna:
• ocena pacjenta przed znieczuleniem:
- badanie fizykalne
- ocena warunków anatomicznych do przeprowadzenia znieczulenia: dostęp dożylny, warunki do intubacji, budowa kręgosłupa (przy znieczuleniach przewodowych)
• zebranie wywiadu:
- Główne dolegliwości układu krążenia-przebyte zawały, nadciśnienie, objawy niewydolności krążenia
- choroby układu oddechowego: przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zapalenie płuc, gruźlica, przebyte operacje płuc, obecnie występujące stany zapalne w układzie oddechowym
- choroby wątroby(żółtaczka, nosicielstwo HBs)
- choroby nerek (stany zapalne, kamica)
- choroby nerwowo-mięśniowe
- cukrzyca
- choroby neurologiczne
- leczenie krwią
- stosowane obecnie leki
- stale zażywane leki(w tym szczególnie leki krążeniowe, nadciśnieniowe, przeciwzakrzepowe, hormonalne, psychiatryczne)
• badanie fizykalne
• ocena badań dodatkowych:
- Morfologia krwi, grupa krwi, badania biochemiczne, ewentualnie EKG, RTG płuc, podstawowe badania układu krzepnięcia
• wybór rodzaju znieczulenia – potwierdzenie ankieta anestezjologiczna ze zgodą pacjenta na określony, przewidywany rodzaj znieczulenia:
- Zapewnienie dogodnych warunków do przeprowadzenia operacji
- Uwzględnienie czasu trwania operacji
- Dostosowanie metody znieczulenia, stosowanych środków anestezjologicznych do stanu pacjenta
- Ułatwić leczenie w okresie pooperacyjnym
- Zaakceptowane przez pacjenta
Przerwa żywieniowa.
• Im mniejsze dziecko (noworodki, niemowlęta) przerwa 3-4 godzin
• Większe dzieci przerwa 6 godzin
• Dorośli zawsze jeśli to możliwe odczekać 6 godzin
2. Kwalifikacja do znieczulenia. Ankieta anestezjologiczna.
Wykonywane znieczulenia:
-znieczulenie do zabiegów planowych
8ustabilizowany stan pacjenta
8brak infekcji
8prawidłowe, kompletne badania dodatkowe
8pacjent na czczo- 6 godz. od ostatniego posiłku
-znieczulenie do zabiegów w trybie ostrym (pilnym)
8zawsze jeśli to możliwe odczekanie 6 godz. od ostatniego posiłku
8zawsze wywiad, badanie, ocena stanu pacjenta
8czas oczekiwania-korekcja możliwych do wyrównania zaburzeń w stanie pacjenta (nawodnienie, wykonywanie badań dodatkowych, ewentualne zabezpieczenie krwi)
8szybka ocena stanu pacjenta, uzyskania danych medycznych, informacja o badaniach dodatkowych)
-zabiegi wykonywane w trybie nagłym (zaburzenia tętna płodu, niekontrolowany krwotok, zaburzenia drożności dróg oddechowych)
3. Skala ryzyka anestezjologicznego. ASA. Test Mallampatiego.
8Skale ryzyka anestezjologicznego:
8Uwzględniają stan pacjenta, przebyte schorzenia, rodzaj zabiegu, tryb wykonywania operacji
8Wyposażenia sali, zabezpieczenie sprzętu
8Doświadczenie anestezjologa, chirurga
I-Pacjent zdrowy. Proces patologiczny będący przyczyną operacji jest ograniczony, nie powoduje zaburzeń funkcjonowania całego organizmu.
V-Pacjent konający, przeżycie najbliższej doby niepewne, niezależnie od tego czy operacja zostanie wykonana czy nie. Do ryzyka pacjentów operowanych w trybie ostro dyżurowym dopisuje się ,,N”
I-widać języczek, łuki podniebienne
II-widać jeszcze języczek
III-nie widać języczka
IV-bez języczka, nie widać łuków podniebiennych i jest pełne uzębienie
4. Premedykacja: jest to farmakologiczne przygotowanie pacjenta do znieczulenia i operacji.
Cele premedykacji to:
1. Uspokojenie
2. Zapewnienie niepamięci (ważne u chorych niespokojnych i tych, u których przed wprowadzeniem do znieczulenia przeprowadza się wiele nieprzyjemnych cewnikowań)
3. Zniesienie bólu
4. Ograniczenie produkcji wydzielin (ważne przy spodziewanej trudnej intubacji bądź intubacji z użyciem fiberoskopu i u pacjentów, którzy będą operowani w pozycji „na brzuchu” lub „na boku”)
5. Podwyższenie pH soku żołądkowego i zmniejszenie jego objętości (ważne u chorych ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wymiotów i zachłyśnięcia treścią pokarmową)
6. Osłabienie odruchów autonomicznych
7. Obniżenie zapotrzebowania na środki anestetyczne.
5. Leki stosowane w premedykacji:
1. Benzodiazepiny
Są przydatne w różnym stopniu jako środki anksjolityczne, uspokajające i wywołujące niepamięć. Mają wysoki indeks terapeutyczny, w zwykle stosowanych dawkach nie wywołują depresji oddechowej. Ograniczają częstość występowania niepożądanych objawów związanych ze stosowaniem ketaminy, szczególnie u dorosłych
a. Diazepam jest bardzo rozpowszechnionym lekiem premedykacyjnym, ma dobre właściwości sedatywne, anksjolityczne i amnestyczne
b. Lorazepam wywołuje głęboką sedację i, w pewnym stopniu, niepamięć. Długi czas działania jest przydatny w praktyce szpitalnej
c. Midazolam jest bardzo przydatny ze względu na szybkość działania, krótki okres półtrwania i czas działania, ma bardzo dobre właściwości sedatywne i amnestyczne.
2. Barbiturany
Sekobarbital i pentobarbital to dwa barbiturany rzadko stosowane do premedykacji. Podaje się je w dawce 50-200 mg/70 kg m.c. u dorosłych; zapewniają one dobrą, bezpieczną sedację. W porównaniu z benzodiazepinami działają dłużej i są pozbawione przeciwlękowych właściwości. Zostały właściwie wyparte przez banzodiazepiny.
3. Skopolamina
Jest to cholinolityczny lek ograniczający wydzielanie śliny. Przenika on przez barierę krew-mózg, działając uspokajająco i amnestycznie po domięśniowym podaniu 0,3-0,5 mg/70 kg m.c. u dorosłych.
Działanie uspokajające i amnestyczne nasila się przy jednoczesnym podaniu opioidów.
U niektórych pacjentów, szczególnie w podeszłym wieku, może spowodować senność, splątanie lub delirium. Należy o tym pamiętać szczególnie wówczas, gdy objawy te pojawiają się w okresie pooperacyjnym. W przypadku wystąpienia tego „ośrodkowego zespołu cholinergicznego” powinno się drogą dożylną podać neostygminę w dawce 0,25-2 mg/70 kg m.c. u dorosłych.
4. Opioidy
Opioidy są często stosowane do premedykacji, gdy niezbędna jest analgezja (np. u pacjentów cierpiących z powodu bólu lub tych, u których planuje się bolesne zabiegi – cewnikowanie czy wykonanie znieczulenia miejscowego).
Mogą być one również stosowane w celu osiągnięcia podstawowego poziomu analgezji przy planowanym znieczuleniu z zastosowaniem N2O / O2/ opioidów. Są wskazane u chorych uzależnionych od opiatów, u których istnieje ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego. Często można zetknąć się z twierdzeniem, że opioidy zastosowane do premedykacji wówczas, gdy pacjent nie odczuwa bólu, mogą wywoływać objawy dysforyczne – u większości pacjentów właściwsze jest zastosowanie leków przeciwlękowych / uspokajających, takich jak benzodiazepiny.
U osób w podeszłym wieku należy zastosować mniejszą dawkę opioidów.
6. Zasady podawania gazów anestetycznych. Gazy anestetyczne.
Powinny być one stosowane za pomocą odpowiedniej aparatury, co pozwala na dokładne dawkowanie i zastosowanie w najmniejszych stężeniach anestetycznych. Tlen jako nośnik gazów i lotnych cieczy anestetycznych (stężenie w powietrzu 21%, w mieszaninie wdechowej min. 30%), oraz powietrze atmosferyczne. Podtlenek Azotu N2O (gaz rozśmieszający) – słabe działanie nasenne pow. 50% i bardzo słabe przeciwbólowe, działa synergistycznie z innymi środkami w stężeniach do 70%, nie jest metabolizowany eliminowany w 100% z organizmu przez płuca, neutralny krążeniowo. Wadą są duże rozmiary objętości 1 mola substancji (unikany w neurochirurgii) – wzrost przestrzeni powietrznych. Działanie niepożądane to hipoksja dyfuzyjna – wzrost w mieszaninie oddechowej przechodzącego zwrotnie N2O z krwi do powietrza wydechowego.
7. Wziewne środki anestetyczne. Parowniki.
Lotne płyny wchłaniane z pęcherzyków płucnych do krwi były pierwszą zastosowaną formą anestetyków.
Farmakodynamika wziewnych środków anestetycznych wynika z ich niezwykłej drogi podania (wymiana gazowa) i zależności farmakokinetyki od siły ich działania. Do porównania poszczególnych środków wziewnych jest zazwyczaj stosowany termin minimalne stężenie pęcherzykowe(MAC). MAC –stężenie środka wziewnego przy którym 50% pacjentów nie reaguje na nacięcie skóry.
Anestetyki wziewne są obecnie stosowane jako pojedyńcze środki do wprowadzenia i podtrzymywania znieczulenia ogólnego, jako środki podtrzymujące anestezję po indukcji środkami dożylnymi i/lub w połączeniu z opioidami , środkami zwiotczającymi mięśnie poprzecznie prążkowane oraz innymi środkami wspomagającymi uzyskanie anestezji zbilansowanej.
Podział:
-gazy anestetyczne:tlen, podtlenek azotu
-ciecze lotne:halotan, izofluran, enfluran, sewowfluran, desfluran
Halotan:
-lotna ciecz, bezbarwna
-charakterystyczny zapach
-MAC=0,756
-wymaga parownika
Zalety:
-niepalny
-silnie działa anestetycznie
-nie drażni dróg oddechowych
-rozszerza oskrzela
-zmniejsza napięcie mięśni
-zmniejsza zużycie tlenu
Wady:
-słabo działa analgetycznie
-depresja krążenia:spadek RR, hamowanie węzła zatokowo-przedsionkowego, możliwość zaburzeń rytmu, bradykardia
-uwrażliwienie mięśnia sercowego na działanie katecholamin podawanych jako leki (możliwość migotania komór)
-depresja oddechowa: zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym-upośledzenie czynności rzęsek)
-zaburzenia mechanizmu termoregulacji- dreszcze pooperacyjne
-spadek przepływu przez wątrobę
-obniżenie napięcia mięśni macicy
Zastosowanie:
-indukcja znieczulenia ogólnego 2-4vol %
-podtrzymywanie znieczulenia 0,3-1,5vol %
-znieczulenia z zachowanym oddechem własnym do krótkich zabiegów np. nastawienie złamania 1-2vol %
-leczenie stanu astmatycznego 1-2vol %
-daje szybkie zasypianie
-szybkie budzenie
-pary szybko się wchłaniają (80% w stanie niezmienionym, wydychane)
-20% wydalane z moczem
-tani
Ograniczenie stosowania:
-stosowanie środków zawierających adrenalinę, noradrenalinę
-choroby wątroby, żółtaczka
-choroby serca z zaburzeniami przewodnictwa, zaburzeniami rytmu
-powtarzane w krótkim czasie kolejne znieczulenia
-jest szkodliwy dla personelu sal operacyjnych-uszkodzenia wątroby, zaburzenia miesiączkowania
Izofluran:
-eter halogenowy
-bezbarwna ciecz o ostrym zapachu
-działanie słabsze od halotanu
-ma działanie drażniące na układ oddechowy: kaszel, wstrzymanie oddechu
-dość dobre działania anestetyczne
-szybki budzenie
-obniża napięcie mięśniowe
-słabo wpływa na przepływ mózgowy
-minimalnie metabolizowany w organiźmie
-drażni drogi oddechowe
-silna depresja oddechowa
-zależny od dawki spadek RR
-mogą wystąpić nudności, wymioty po znieczuleniu
-indukcja znieczulenia 3-5 vol %
-podtrzymywanie znieczulenia 1,5-3 vol %
-może być używany w neurochirurgi, położnictwie
Enfluran:
-bezbarwna ciecz
-ostry, nieprzyjemny zapach
-mniejsza siła działania w porównaniu do halotanu
-wprowadzanie, wybudzanie stosunkowo szybko
-zależny id dawki spadek RR, wentylacji
-wzrost przepływu mózgowego
-nieprawidłowy zapis EEG(nie stosować u pacjentów chorych na padaczkę)
-zmniejsza napięcie mięśniowe(również mięśni macicy)
-niewielki 2% metabolizm w organiźmie
-szybkie zasypianie
-indukcja znieczulenia-podtrzymywanie 1,5-2vol %
Sewofluran:
-eter metylopropylowy
-silny anestetyk
-słaby analgetyk
-słabo rozpuszczalny-szybka indukcja, wybudzanie
-przyjemna woń
-szybka indukcja
-powstanie w obecności wapnia małych ilości toksycznych substancji(specjalne parowniki)
-spadek RR zależny od dawki
-depresja oddechowa (spadek wrażliwości ośrodka oddechowego)
-indukcja znieczulenia:2,2-3 vol %(dawka dobierana indywidualnie, spada z wiekiem)
-podtrzymywanie znieczulenia:
0,5-3 vol %
-szczególnie podatny w znieczuleniach ambulatoryjnych
Desfluran:
-bardzo drażni drogi oddechowe
-niska temperatura wrzenia (230C)-konieczność stosowania specjalnych parowników
Eter dwuetylowy:
-wzorcowy środek wziewny
-działanie analgetyczne
-bezpieczny dla pacjenta(nie powoduje depresji krążenia)
-rozszerzenie oskrzeli
-łatwo palny
-powolne wprowadzania do znieczulenia
-powolne wybudzanie z wymiotami
Parowniki są to urządzenia do podawania lotnego środka anestetycznego który normalnie występuje w postaci płynnej;
Może być używany tylko dla określonego środka wziewnego.
8. Aparat do znieczulenia. Wymogi.
Aparat do znieczulenia ogólnego (tzw. aparat anestezjologiczny) ma za zadanie dostarczenie leków anestezjologicznych w postaci mieszaniny gazów. Służą do tego przepływomierze podające mieszaninę gazów-tlenu i podtlenku azotu, parowniki- w których dochodzi do parowania środków anestetycznych (znajdujących się w postaci płynnej). Każdy aparat posiada układ rur karbowanych, którymi mieszanina gazów anestetycznych jest doprowadzana do chorego a następnie wraca do aparatu. Stąd też konieczność istnienia w układzie aparatu do znieczulenia specjalnych zastawek, które warunkują przechodzenie mieszaniny gazowej w odpowiednim kierunku, jak również zachowują odpowiednią objętość gazów krążących w aparacie. Gazy wydychane przez chorego do aparatu przechodzą przez pochłaniacz dwutlenku węgla (tak aby nie dochodziło do jego kumulacji).
Aparat do znieczulenia:
-źrodło gazów anestetycznych:
¨centralna instalacja gazowa
¨butle gazowe:tlen, powietrze, podtlenek azotu
Przy instalacji centralne musi być butla tlenowa awaryjna.
-przepływomierze: regulacja przepływu gazów
-układ oddechowy w aparacie:
¨...
ariadna291