miazdzyca i zawal.pdf

Diagnostyka laboratoryjna

Wykład

Miażdżyca i choroby układu krążenia oraz zawał mięnia sercowego Copyright by dziku

2. Czynniki niemodyfikowalne :

- choroba nacyo obwodowych i mógowych u bliskich krewnych

- wiek

- płed

- stan po menopauzie

Miażdżyca i choroby układu krążenia

Miażdżyca – proces miażdżycowy jawiijakoprewlekłaodpowied zapalno-immunologiczna

ciany naczynia i całego organimukutkiemcegonatpuje produkcja białek ostrej fazy

(fibrynogenu, po(a)CRP).Odpowied immunologiczna wynika z uszkodzenia endotelium przez

zmodyfikowane LDL, które same mogą degradowad komórki ródbłonka lub przez modyfikacje

tawadimateriałem obcym, immunogennym dla organizmu.

Wysokie ryzyko ChNS wytępuje, gdy:

- choleterolcałkowity /cholesterol HDL > 5

- cholesterol LDL / cholesterol HDL > 4

- cholesterol HDL < 35 mg/dL u mżcyn

- cholesterol HDL < 42 mg/dL u kobiet

- wzrost tżenia TG i niski poziom HDL cholesterol; pożądane TG < 150 mg/dL

- Lp(a) > 30 mg/dL

- obecnod małych, gtych LDL, które ą bardziej podatne na oksydacje, tzw. Fenotyp B LDL,

wiąany z miażdżycącukrycąi epołem metabolicznym X

Rozwój miażdżycy przypiezają i nailają:

- prewlekłeproceyapalno-immunologiczne (dna moczanowa)

- cukrzyca (glikoksy-LDL)

- nadcinienie (wrotił shear stress , które indukują powstanie adhezyn, cytokin i cynników

wzrostu)

- terapia przeciwnowotworowa i transplantologia (cyklosporyna - generacja wolnych rodników

tlenowych)

Mieloperoksydaza:

- podwyżony poziom MPO wiążei z ryzykiem powstania niestabilnej blaszki miażdżycowej,

której formowanie zwykle poprzedza wytąpienie ostrego incydentu wieocowego.

- w obrbie blaszki miażdżycowej tocyi proces zapalny, co powoduje napływ granulocytów i

uwalnianie proteaz. Dlatego wikony poziom MPO wiadczy o ryzyku wieocowym

Substancje chroniące przed miażdżycą:

- naturalne antyoksydanty – witaminy

- białka (albuminy)

- enzymy: dysmutazy ponadtlenkowe(OD)katalaą i perokydaą glutationu

Ocena ryzyka:

- obecnie uważaiże najlepszym wkanikiem istnienia niestabilnych blaszek miażdżycowych jest

podwyżone tżenie białka CRP

- wzrost tżenia CRP spowodowany jest przede wszystkim ogólnym odczynem zapalnym zwiąanym

z pobudzeniem makroagów w obszarze niestabilnych blaszek miażdżycowych

- tżenieCRPuchorychnietabilnądunicąbolenąkorelujearównoOBjakietżeniem

ibrynogenucylialternatywnymimarkeramiuogólnionejreakcjiotrejay

Miażdżyca – zestaw podstawowych parametrów biochemicznych powszechnie stosowanych przy

ocenie ryzyka rozwoju miażdżycy i ChNS:

- cholesterol całkowity

- HDL – cholesterol

- LDL – cholesterol

- triglicerydy

- lipoproteina (a)

- apolipoproteiny B, A

- hsCRP

hsCRP - stężenie:

< 1,0 mg/dL – niskie ryzyko choroby sercowo-naczyniowej

1,0-2,9 mg/dL – umiarkowane ryzyko choroby sercowo-naczyniowej

> 3,0 mg/dL – wysokie ryzyko choroby sercowo-naczyniowej

ChNS – czynniki ryzyka ChNS zgodnie ze stanowiskiem Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego

dzielimy na:

1. Czynniki modyfikowalne:

- tżenielipidówlipoprotein

- nadcinienie ttnice, cukrzyca

- palenie papieroów

- czynniki prozakrzepowe, otyłod

- wadliwa dieta

- mała aktywnod fizyczna

- hiperhomocysteinemia

Kolejnod zmian w tętnicach wieocowych prowadzące do wytąpienia ostrego epizodu

wieocowego kooczącego ię zawałem:

- pknicie blaszki (markery stanu zapalnego: IL-6, CRP, SAA)

- tworzenie zakrzepu w ttnicy (markery akt. krzepniecia: FDP)

- mniejenieprepływuwieocowego(widocnewEKGibadaniuobraowym)

- niedotlenienie minia sercowego (EKG – obniżenie odcinka ST, patolog Q, wczesne markery

biochemiczne – fosforylaza BB, IMA)

- martwicaminiaercowego(TnTTnICKMBmioglobinaFBP)

Zawał mięnia sercowego

Specyficzne białka dla kardiomiocytów:

- izoformy troponiny – TnT i TnI

- CKMB lub CKMB mass

- Abyercemogłopracowadwpoóbprawidłowypotrebnajetodpowiedniailodtlenuktóry

dotarcanyjetaporednictwemnacyowieocowych.

- Jeli tlen jest dostarczany w mniejszej iloci, lub jego dopływ zostanie przerwany w wyniku

amknicia ttnicy wieocowej dochodzi do obumarcia tkanki minia serca – czyli do awału serca.

Zatąpiono nieswoiste oznaczanie aktywnoci CKMB testem immunochemicznym powalającym na

oznaczenie CKMB mass

o jet przyczyną zawału?

Do awału serca może dojd całkiem niespodziewanie nawet u osoby, która dotychczas uważałai

za upełnie drową, ponieważprowadą do niego procesy trwające preważnie kilka lat. rednica

nacyo wieocowych minia ercowegomniejai na skutek osadzania na ich ciankach

substancji białkowych i tłucu, przede wszystkim cholesterolu oraz triglicerydów. Taki stan

powoduje długotrwałe niedokrwienie minia sercowego. Zapotrzebowanie serca na tlen jest także

wike w momentach wikonego wyiłku fizycznego lub nagłego, silnego stresu. Zapchane

naczynia wieocowe nie ą w stanie dotarcyd na czas dostatecznej iloci tlenu, co prowadzi do

awału. Prycynąawałumożebydrównieżniepodiewaneablokowaniettnicyakrepemktóry

powtajewnatptwiemianmiażdżycowych. Zmianyteniemuą byd jedynym powodem

awału.

Troponiny – charakteryująi wyokącułocią i woitocią w rozpoznawaniu uszkodzenia

minia sercowego. ą białkami wytpującymi we włókienkach miniowych (miofibrylach)

tanowiąc kładnik filamentów cienkich.

Rozpoznawanie zawału – cułod wykrywania ukodeo m. s.:

1. Oznaczenie tżenia troponin ( < 1g obszaru martwicy)

2. Scyntygrafia perfuzyjna ( > 10g obszaru martwicy)

3. Echokardiograicnaocenakurcliwoci- EKG ( > 20% gruboci ciany serca) – zmiany

odcinkaTpojawieniei patologicznego ałamka Q

Zalecenie diagnostyczne:

- Dla wczesnej diagnostyki awałupowinnoi onacad 1 marker pojawiający i szybko –

mioglobina lub CKMB oraz jeden marker uwalniany nieco póniej, ale dłużej utrzymujący i –

troponiny .

- Krew powinno sie badad w momencie pryjcia chorego, a nastepnie po 6-9h i 12 -24h.

- Jeżeli nie ma możliwoci onaceniatroponinnajlepąalternatywą jest oznaczenie CKMB mass.

- Niepowinnoi używad do diagnostyki uszkodzenia serca – AST, LDH i CK całkowitego.

Definicja Zawału – martwica miokardium spowodowana predłużonym niedokrwieniem

Rozpoznanie:

- historycznie rozpoznanie awału m. s. opierałoi o stwierdzenie 2 z 3 kryteriów:

1. Ostry ból w klatce piersiowej > 30 min.

2. Zmiany w EKG odpowiadające niedokrwieniu

3. Badania laboratoryjne – dynamika przyrostu w surowicy krwi białek i enymów

pochodących z uszkodzonych komórek minia sercowego

↑

MAX

N KROTNOŚ

Efektem procesu naratającej martwicy komórek jest uwalnianie ich zawartoci:

- już po 15-20 min. komórka traci wewnątrkomórkowe jony K + , Zn 2+ , Mg 2+ , P-nieorganicznego jako

natptwo zaburzenia energetycznego ależnego od pracy pomp jonowych

- wewnątrkomórkowe metabolity – mleczan, adenozyna (rozregulowanie wewnątrkomórkowego

metabolizmu)

- utrata wewnątrkomórkowych makromolekuł – jako konsekwencja dezintegracji strukturalnej błon

komórkowych:

- mioglobina

- troponina T, I

- enzymy – CK MB, CK, AST, LDH

TnT

3-4h

2-4dieo

9-10 dni

40-60x

TnI

4-6h

24h

do 7dni

40-50x

Mioglobina

1,5-3h

6-8h

24h

10-15x

CKMB

4-6h

24h

2-4dni

20-30%

CKMB mass

3-6h

12h

24h

8-10x

AST

8-12h

1-1,5 doby

4-6 dni

5-10x

LDH

18-24h

2-2,5 doby

7-12dni

2-10x

Terapia trombolityczna lub inwazyjna – powinnabyd stosowana w ciagu 6-8h od wystąpienia

awału.

- Wceluocenyichkutecnocipreprowadai oznaczanie CKMB, troponin i mioglobiny w 60 i 90

min. po terapii.

- Wzrost CKMB wytpuje po 4-5h (CKMB mass po 4h) od wytąpienia reperfuzji, szczyt po 8-9h i

przy braku komplikacji normalizacja po 9-12h reperfuzji.

- Mioglobina, TnT, TnI – w przypadku skutecznej reperfuzji - wzrost poziomu w pierwszej godzinie od

zastosowania leczenia, pik po 3-4h , ok. 5h od zabiegu poziommarkerówpowiniennacniei

obniżydimniżyoiągniewyniktymleperokowaniecodoukodeniaminiaercowego.O

powodzeniu terapii wiadcy znacznie niży poziom TnT w 2-4 dobie w porównaniu z wartocią

wyjciową, przed włąceniem terapii.

Diagnostyka:

- 1999/2000 – wprowadzenie troponin – kluczowa rola wroponaniuawału (martwicy

miokardium)

IFCC – Midynarodowa Federacja Chemii Klinicznej

NACB – merykaoka Narodowa Akademia Biochemii Klinicznej

- Wykaały koniecnod wprowadzenia markerów białkowych cTnT i cTnI do definicji WHO i praktyki

klinicznej

Mioglobina:

- najwceniejy marker awału

- wzrost w ciągu 1-3h u ponad 85% pacjentów z awałem, pik w 6-8h (wzrost 10x) i powrót do

wartoci prawidłowych w ciągu 24h

- cułod > 95% (do 6h od wytąpienia objawów)

- dobry marker reperfuzji

- wada – niska woitod w stosunku do minia sercowego, podwyżone tżenie wytpuje w

chorobach i urazach mini szkieletowych po iniekcjach dominiowych, nadmiernym wyiłku

fizyczny, niewydolnoci nerek, działaniu toksyn i leków. Dlatego należy razem z mioglobiną onacyd

inny marker np. troponin.

- białko obecne arówno w miniu sercowym i miniach szkieletowych, wiąże tlen

- mała masa cąteckowa (17.5 kD)

- położonablikobłonykomórkowej, podczas uszkodzenia mini(włącającmiieoercowy)

ybkojetuwalnianiadokrążenia

- mioglobina – badanie pomocnicze w ocenie uszkodzenia minia sercowego

- wydzielanie troponin jest dwufazowe – pocątkowo uwalniana jest wolna pula cytoplazmatyczna, a

natpnie pula wiąana z aparatem kurczliwym. Warunkiemuwolnieniawiąanychtroponinjet

znaczne lubpredłużoneniedokrwienie(po4-6h)eektemktóregojetwikenieakwaenia

komórekminiaercowegoiuaktywnienieenymówproteolitycnych(kalpainy).Na ich diałanie

wrażliweą białka miofibryli – troponina T i I

- Monitorujei tżenie troponin u pacjentów poddawanych leczeniu inwazyjnemu, gdyż

wytpuje unichwyokieryykoponownegoawału minia sercowego. Wzrost tżnia troponin

jest pierwszym ygnałem powstania zakrzepu w zainstalowanym stencie.

Inne przyczyny wzrostu troponin:

- zastoinowa niewydolnod krążenia

- nadcinienie z przerostem lewej komory

- wtrą

- zator płucny

- beporedni uraz serca

- substancje kardiotoksyczne

- wtrą septyczny

- uszkodzenie mechaniczne (ablacja)

- kardiotopowe infekcje wirusowe

CKMB:

- „łotytandard”dladiagnotykiawałuwciągu24hodwytąpieniaobjawów - historia

- detekcja ponownegoawału(krótkicapołowicnegoropadu)– wracadowartoci

prawidłowychwciągu3dnipowytąpieniu objawów

- w stanie zdrowia aktywnodCKMBtanowiniewicejniż 6%całkowitejaktywnociCKwawale

wzrasta do 20-30%

- preerujei oznaczenie CKMB mass ≥ 10µg/L– wkaujenaawał

- marker reperfuzji

- ograniczona prydatnod do diagnostyki pónej awału (> 48h)

- wzrost aktywnociCKMB w zawale rozpoczyna sie po 3-6h. Cułod iwoitod>97%.Jeżeli brak

póniejych ukodeo minia sercowego, aktywnod CKMB oiąga pik po 14-24h.

Nowe markery zawału:

1. GPBB – izoenzym BB fosforylazy glikogenowej – wytpuje jako: wątrobowa (GPLL), miniowa

(GPMM) i sercowo-mógowa (GPBB)

- GPBB: jego poziom ronie już po 1-4h od bólu napadowego, powraca do normy po 24-

36h . Wykaujewcenącułoddiagnotycną>70%wokreiedo4ha100%po7-13h.

Wzrasta nie tylko wmartwicyaleteż w niedotlenieniu minia sercowego. Wykazuje

wyżą woitod niż tżenie CKMB (CKMB mass), TnT i mioglobiny.

Troponiny T i I:

- kładniki tropomiozyn, kładników ilamentów cienkich włókien kurczliwych

- wyróżniamy trzy formy troponiny: T, I, C

- znaczenie diagnostyczne wykaują troponiny: T i I (TnT, TnI)

- troponiny to woiteicułe markery awału minia sercowego

- sercowetroponinyróżniąiodminiowychdługociąłaocuchaiekwencjąN- koocowego

łaocucha

- najcciej stosowanym i wysoce swoistym markerem uszkodzenia minia sercowego jest TnI

- TnT może byd podwyżona u pacjentów z prewlekłą niewydolnocią nerek

- wysoka woitod w stosunku do minia sercowego właca TnI

- TnT wytpujewcytoolupojawiaiwic dod wcenie w przypadku uszkodzenia minia

sercowego

- konieczny marker do rozpoznania lub potwierdzenia awału lub uszkodzenia minia sercowego

- diagnostyka awału powinna byd oparta na kilkukrotnym oznaczaniu troponiny, nigdy na

jednorazowym oznaczeniu

- sercowa troponina I jest całkowcie swoista dla minia sercowego

- każde podwyżone tżenie troponiny wiadcy o uszkodzeniu miokardium

2. H-FABP – sercowebiałkowiążące kwaytłucowe – rola: tranportkwaówtłucowych

wratanacącowciągu 3h od pocątku objawówbólowych, max po 5-6h inormaliujei po 12-

24h .

- Cułod iwoitoddiagnotycnawyżaniżmioglobiny, niejetjednakcałkowicie

swoisty dla sercaalewminiach jest go 10-krotnie mniej

- Dotpneą testy jakociowe (immunochemiczne), które mogą byd wykonane nawet w

karetce pogotowia (15 min.)

3. Łaocuchy lekkie miozyny, łaocuchy ciężkie miozyny oraz aktyna - uwalniane ą z minia w

wyniku diałania zaktywowanych jonami wapnia proteaz. Wymaga to upływu czasu, co zmniejsza ich

warod jako wczesnych markerów martwicy

- Białko S100a – należy do grupy białek wiążących jony wapnia. Dotychczas odkryto 20

białek tej rodziny i wykazano ich role w regulacji proceów komórkowych. S100a ulega

ekspresji w kardiomiocytach iodgrywarol regulatorową w pracy minia serca. W

przebiegu awału miniaercowegoobserwuje i istotny wzrost jego tżenia we krwi,

cowkaujenapotencjalnąrol jako markera we wczesnej fazie awału.

4. Albumina modyfikowana niedokrwieniem (IMA- ischemia modified albumin) - nowy

biochemiczny marker niedokrwienia minia sercowego

- IMpowtajepodwpływem wolnychrodników

- w wyniku niedokrwienia tkanek dochodzi do zmniejszenia powinowactwa albumin do

metali grup porednichm.in.: kobaltu i niklu

- opracowano test oparty na pomiarze niewiąanegokobaltupododaniu roztworu do

preparatu oczyszczonej ludzkiej albuminy pochodącej z badanej surowicy pacjenta

- im wike niedokrwienie, tym bardziej zmniejai powinowactwo albuminy do

kobaltu

- ilod niewiąanego kobaltu mierzy imetodąkolorymetrycną

- test do oznaczanie IMA nazywa si ACB (Albumin Cobalt Binding)

- stżenie IMA wikai w kilka minut ( 6-10 min. ) od pocątku niedokrwienia minia

sercowego i powraca do normy po 6h od jego utąpienia

- jednocenie oznaczanie IMA i troponiny trzykrotnie wika kutecnod wykrywania

wczesnej fazy awału minia sercowego

- podwyżonypoiomIMA wytpuje w chyłkowej niewydolnoci nerek , chorobach

nowotworowych , markoci wątroby , niedokrwieniu minikooczyn dolnych

Testy upoledzenia funkcji mięnia sercowego - BNP - mózgowy peptyd natiuretyczny:

- Wytwarzany przez kardiomiocyty w okresie płodowym

- Należy do rodziny hormonów natiuretycznych, do których należy ANP (przedsionkowy peptyd

natiuretyczny)

- Zadaniem tych hormonów jest utrzymanie homeostazy w zakresie cinieniakrwi i objtoci krwi

krążącej

- Ich wydzielanie stymuluje wikenie rociągania cian serca, które może wytąpid w wyniku

preciążenia objtociowego lub cinieniowego

- BNP hamuje aktywnod układu R-A-A, co nasila wydalanie wody i sodu z moczem, obniża cinienie

krwi i zmniejsza objtod krwi krążącej

- W praktyceklinicnejtwierdai arównopodwyżonypoiomNP, jakiBNPupacjentów

niewydolnociąerca

- Ze wgldu na sybkądegradacj BNPonacai fragment cątecki pro-BNP, który odszczepia

i po wydzieleniu hormonu do krwi (tzw. NT-pro-BNP)

- BNP oraz NT-pro-BNP ą badaniami pierwszego kontaktu do wykluczenia prewlekłej

niewydolnoci serca oraz wkanikamirokownicymi u chorych dyunkcją lewej komory

Inne badania laboratoryjne w zawale:

- Wzrost GGTP i ALP – w okresie reperacji minia sercowego (po około 4-10 dniach)

- Leukocytoza – 12-15ty/µL około 2 doby

- CRP, hsCRP

- Hiperglikemia, glukozuria

- Gazometria: kwasica metaboliczna (mleczanowa) lub metaboliczno-oddechwa

- Monitorowanieukładukrepnicia– przy stosowaniu heparynynierakcjonowanejalecai

monitorowaniecauPTT(wartodterapeutyczna 1,5 - 2-krotnoci wartoci wyjciowej)

- Przy doustnych antykoagulantach – INR (2,0-3,0)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: