Tomasz Muszyński
Pielęgniarstwo III rok
Gr. VI
OBSERWACJA
Pacjent R.R., lat 33 na oddziale przebywa 5 tydzień z rozpoznaniem SM – stwardnienie rozsiane.
Pacjent w stanie ogólnym ciężkim, chory leżący, brak reakcji ruchowych, kontakt słowny logiczny – łatwy do nawiązania, mowa niewyraźna powolna - poprawna, treści wypowiedzi adekwatne do treści rozmowy. Pamięć bez zaburzeń. Pan R.R. większość wolnego czasu spędza w łóżku, jednak nie narzeka na problemy ze snem w ciągu nocy. Pacjent wymaga stałej pomocy w wykonywaniu wszystkich czynności dnia codziennego. Występują przykurcze w stawach kk. górnej prawej i lewej.
Zabarwienie powłok skórnych fizjologiczne. Skóra sucha, dobrze napięta. W skali ryzyka rozwoju odleżyn wg. DUGLASA pacjent otrzymał 10 pkt. – wysokie prawdopodobieństwo powstania odleżyn. Na kości ogonowej pacjenta występuje zaczerwienienie. Pacjent ma problemy z nieotrzymaniem moczu.
W skali bólowej VAS w dniu obserwacji pacjent nie odczuwał bólu, lecz często narzeka na jego występowanie.
Wprowadzono dietę wątrobową. Apetyt i pragnienie zachowane.
Nastrój w dniu obserwacji pogodny, chory nawiązuje kontakt ze współlokatorami. Pan R.R. ma jednak lęki i obawy w związku z chorobą, obawia się o swój stan.
Podstawowe parametry życiowe:
Tętno – 74 ud./min słabo wyczuwalne, miarowe.
Temp. – 37,0°C.
Przyjmowane leki:
1. Amizepin 200 1-0-1 (stosowany w padaczce podczas napadów uogólnionych)
2. Relanium 5mg 0-0-1 (stosowany w leczeniu nasilonego lęku i lek uspokajający)
3. Clonazepan 2mg (stosowany we wszystkich postaciach padaczki)
4. Pyralgina ½ amp. w razie podwyższonej temp.
Problem pielęgnacyjny
Cel
Planowanie
Realizacja
Ocena
1. Deficyt w samoopiece i samopielęgnacji
Dbanie o czystość ciała i zapewnienie opieki.
- Poranna toaleta całego ciała.
- Toaleta jamy ustnej.
- Nawilżanie skóry.
- Zmiana bielizny osobistej i pościelowej.
- Dbanie o czystość otoczenia.
- Wykonano toaletę całego ciała.
- Natłuszczono i nawilżono skórę.
- Zmieniono bieliznę osobistą i pościelową
- Zadbano o czystość otoczenia.
Zachowanie czystości ciała i otoczenia.
2. Deficyt w spożywaniu pokarmu.
Pomoc w spożywaniu posiłku.
- Przepłukanie sondy wodą przed i po karmieniu.
- Karmienie chorej przez sondę.
- Podanie płynów przez sondę.
- Rozdrobnienie i podanie leków przez sondę.
- Wykonanie próby dopajania doustnego.
- Prowadzenie bilansu płynów.
- Nakarmiono chorą przez sondę.
- Podano płyny.
- Podano leki.
- Wykonano próbę dopajania doustnego.
- Wpisano ilość spożytych płynów do bilansu.
Pacjentka nakarmiona i nawodniona.
Pozytywna próba dopajania doustnego.
3. Obecność przykurczy w stawach kk. górnej prawej i lewej.
Zapobieganie powstawaniu nowych przykurczy.
Przywrócenie ruchomości w stawach.
- Stosowanie udogodnień typu wałek, koc.
- Zmiana pozycji złożeniowej co 2 godz.
- Pomoc fizjoterapeucie w rehabilitacji.
- Masowanie kończyn.
- Podłożono pod kończyny górne wałków rozciągających mięśnie.
- Pozycja ułożeniowa zmieniana co 2 godz.
- Asystowałem fizjoterapeucie w rehabilitacji.
- Kończyny wymasowane.
Mięśnie naciągnięte.
Przykurcze nie zmniejszyły się.
4. Zaburzenia snu.
Zniwelowanie problemu ze snem.
1.Rozmowa o przyczynach zaburzenia snu.
2.Aktywizacja pacjenta: zachęcanie do rozmowy z innymi pacjentami i personelem, oglądania TV, nie podsypiania w ciągu dnia.
3. Ograniczenie ilości wypijanej dziennie coca-coli.
4. Farmakoterapia.
1.Przeprowadziłem rozmowę z pacjentem.
2.Zaktywizowałem pacjenta.
3.Ograniczyłem ilość wypijanych coca-coli do 2 dziennie.
Problemy ze snem nadal występuje jednak sen był dłuższy i spokojniejszy.
5. Obniżony nastrój.
Wyrównanie nastroju.
1. Poprawa nastroju.
1.Rozmowy z pacjentem.
2. Próba rozwiązania przyczyn obniżonego nastroju.
3.Zachęcenie pacjenta do udzielania się w życie na oddziale.
4. Kontakt z innymi chorymi.
5.Towarzyszenie pacjentowi w czynnościach dnia codziennego.
Nastrój uległ niewielkiej zmianie.
6. Zagrożenie zmian skórnych spowodowanych stałym umieszczeniem w łóżku.
1.Profilaktyka antyodleżynowa.
2. Niedopuszczenie do powstania zmian.
1. Częsta zmiana pozycji.
2. Toaleta miejsca wystąpienia zmian skórnych.
3. Stosowanie maści antyodleżynowych.
4. Stosowanie udogodnień typu wałek pomagający w utrzymaniu pozycji lewo lub prawo stronnej.
1. Zmieniono pozycję.
2. Wykonano toaletę miejsca zmian skórnych.
3. Nasmarowanie miejsca zmian skórnych maścią typu SUDOKREM.
4. Podłożono wałek pod plecy.
Zmiany skórne ulegają poprawie.
sabhan81