, dnia
(imię i nazwisko, nazwa)
(adres)
(telefon)
Urząd Gminy w
Wniosek
o wydanie warunków technicznych dla przyłącza kanalizacji sanitarnej
(wymienić wnioskodawcę i jego adres)
Proszę o wydanie warunków technicznych dla wykonania przyłącza kanalizacji sanitarnej do
obiektu
w
rodzaj obiektu
miejscowość
na nieruchomości przy ul.
numer ewidencyjny gruntu
Przewidywana średnia dobowa ilość ścieków wynosi
m3.
podpis wnioskującego
Załączniki: 2 egz. mapy zasadniczej
centrumbiznesu