(miejscowość i data)

(imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)

(adres wnioskodawcy)

(NIP)

(REGON)

Dyrektor Izby Celnej

w

WNIOSEK

o udzielenie pozwolenia na

stosowanie gwarancji generalnej / zwolnienia z obowiązku złożenia gwarancji

dla przewozów towarów w ramach wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu

1.

Wniosek dotyczy *:

korzystania z gwarancji generalnej w ramach wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu

zwolnienia z obowiązku składania gwarancji w ramach wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu

2.

Gwarancja generalna dotyczyć będzie *:

100% kwoty referencyjnej

50% kwoty referencyjnej

30% kwoty referencyjnej

2a.

Wysokość kwoty referencyjnej

3.

Gwarancja generalna dotyczyć będzie: *

100% kwoty referencyjnej dla przewozu towarów określonych w załączniku nr 44c do

rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, z późn. zm.) zwanego dalej „Rozporządzeniem Wykonawczym”,

50% kwoty referencyjnej dla przewozu towarów określonych w załączniku nr 44c do Rozporządzenia Wykonawczego

30% kwoty referencyjnej dla przewozu towarów określonych w załączniku nr 44c do Rozporządzenia Wykonawczego

3a.

Wysokość kwoty referencyjnej

4.

Wysokość kwoty referencyjnej w przypadku zwolnienia z obowiązku składania gwarancji

wynosi

5.

Posiadam doświadczenie w korzystaniu ze wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu

w okresie: *

1 roku

2 lat

3 lat.

6.

Proszę o wydanie poświadczenia gwarancji generalnej T.C.31 / poświadczenia zwolnienia z obowiązku złożenia gwarancji T.C.33 w ilości egzemplarzy:

7.

Załączniki: **

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej

z art. 233 Kodeksu Karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane

w nim zawarte oraz dane i informacje wynikające z załączonych do wniosku dokumentów

są prawdziwe i aktualne.

(podpis wnioskodawcy lub osoby

reprezentujący wnioskodawcę)

*

Zaznaczyć właściwy kwadrat.

**

Do wniosku należy dołączyć:

1)

dokumenty potwierdzające prowadzenie przez wnioskodawcę działalności gospodarczej,

2)

zaświadczenie wydane przez właściwy dla wnioskodawcy urząd skarbowy o niezaleganiu z podatkami stanowiącymi dochód

budżetu państwa,

3)

opinię o sytuacji finansowej wnioskodawcy wydaną przez bank prowadzący jego rachunek rozliczeniowy.

Dokumenty, o których mowa w pkt 1 i 2, powinny być złożone w oryginale lub uwierzytelnionej kopii. Dokumenty te powinny

zawierać dane aktualne w dniu złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia, tzn. powinny być sporządzone nie wcześniej

niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku. Dokumentów nie dołącza się do wniosku o udzielenie pozwolenia, jeżeli zostały one

wcześniej złożone organowi celnemu, do którego składany jest wniosek, i dane w nich zawarte są nadal aktualne. W takim

wypadku wnioskodawca jest obowiązany do wskazania sprawy, przy której złożono te dokumenty.