integr sensoryczna test.doc

Szanowni Rodzice

Znaczna liczba osób odwiedzających nasza stronę to rodzice dzieci ,które mogą mieć dysfunkcje integracji sensorycznej. Chcąc Państwu ułatwić rozpoznanie ewentualnych wskaźników takich dysfunkcji postanowiliśmy zamieścić kilka prostych kwestionariuszy . Odpowiedzi na pytania mogą utwierdzić Państwa w przekonaniu o konieczności wizyty u terapeuty integracji sensorycznej.
Zbigniew Przyrowski Prezes Polskiego Stowarzyszenia
Terapeutów Integracji Sensorycznej

KWESTIONARIUSZ SENSOMOTORYCZNY
Z. Przyrowski

Ten kwestionariusz może być wypełniony przez rodziców, ale również nauczycieli i wychowawców. Może być stosowany do dzieci w wieku szkolnym jak i w wieku 5 i 6 lat. Po udzieleniu odpowiedzi zsumuj wyniki w każdej ze skal i porównaj z wynikami w tabeli. Dziecko u ,którego wyniki świadczą o ryzyku dysfunkcji w jednej lub więcej skal powinno być skonsultowane z terapeutą integracji sensorycznej.

SKALA

NORMA

RYZYKO

DOTYK

0-2

3-10

RÓWNOWAGA I RUCH                Podwrażliwość
 

Nadwrażliwość

 0-2

  0

 3-7

 1-7

KOORDYNACJA

 0-3

 4-10

NAPIĘCIE MIĘŚNI

 0-2

 3-10

SŁUCH

 0-2

 3-10

WZROK

 0-3

 4-10

WĘCH

 0-3

 4-10

UWAGA I ZACHOWANIE

 0-2

 3-10

I. DOTYK

Przesadnie reaguje na niewielki ból......................................................

TAK  (1)     NIE (0)

Nie zwraca uwagi na drobne skaleczenia..............................................

TAK  (1)     NIE (0)

Lubi aktywności związane z brudzeniem się / malowanie palcami /...

TAK  (1)     NIE (0)

Unika aktywności związanych z brudzeniem /lepienie w plastelinie/..

TAK  (1)     NIE (0)

Nie lubi być niespodziewanie dotykany /lekko/..................................

TAK  (1)     NIE (0)

Lubi być dotykany /uwielbia to , poszukuje tego/...............................

TAK  (1)     NIE (0)

Poszukuje fizycznie agresywnego kontaktu /uderza w ludzi ściany/..

TAK  (1)     NIE (0)

Jest szczególnie łaskotliwy...................................................................

TAK  (1)     NIE (0)

Unika  używania dłoni do eksploracji dotykowej obiektów ................

TAK  (1)     NIE (0)

Preferuje pewne ubrania i/lub narzeka na metki, mówi że niektóre

      ubrania drapią są za sztywne................................................................

TAK  (1)     NIE (0)

TAK  (1)     NIE (0)

SUMA__________

II. RÓWNOWAGA I RUCH 

Pierwsza część pytań odnosi się do podwrażliwości, a druga do nadwrażliwości.

Ma słabą równowagę.............................................................................

TAK  (1)     NIE (0)

Ma lub miał duże problemy z nauką jazdy na rowerze........................

TAK  (1)     NIE (0)

Podpiera głowę podczas rysowania pisania..........................................

TAK  (1)     NIE (0)

Lubi kręcić się na karuzeli, krześle obrotowym...................................

TAK  (1)     NIE (0)

Często huśta się na krześle lub przyjmuje pozycję głową do dołu.......

TAK  (1)     NIE (0)

Uwielbia huśtanie się na huśtawkach...................................................

TAK  (1)     NIE (0)

Uwielbia szybki ruch.............................................................................

TAK  (1)     NIE (0)

SUMA___________

Wygląda na przerażonego  w przestrzeni /nie huśta się itp./................

TAK  (1)     NIE (0)

Unika szybkiego ruchu..........................................................................

TAK  (1)     NIE (0)

Ma chorobę lokomocyjną......................................................................

TAK  (1)     NIE (0)

Lubi ruch który sam inicjuje nie lubi gdy ktoś nim porusz, huśta........

TAK  (1)     NIE (0)

Nie lubi próbować nowych zadań ruchowych......................................

TAK  (1)     NIE (0)

Nie lubi wysokości, boi się wspinać.....................................................

TAK  (1)     NIE (0)

SUMA___________

III. KOORDYNACJA

 Ma problemy z manipulacją /cięcie , rysowanie, zapinanie/.................

TAK  (1)     NIE (0)

Jest niezgrabny ruchowo, często przewraca się....................................

TAK  (1)     NIE (0)

Ma trudności z uczeniem się nowych aktywności ruchowych.............

TAK  (1)     NIE (0)

Ma trudności z różnicowaniem prawo –lewo /powyżej 7 r.ż...............

TAK  (1)     NIE (0)

Nie trzyma kartki drugą ręką gdy pisze lub rysuje...............................

TAK  (1)     NIE (0)

Źle trzyma ołówek................................................................................