AKTYWNOŚĆ RUCHOWA ADAPTACYJNA
Temat : Aktywność ruchowa osób z chorobą Parkinsona
Temat zajęć: Usprawnianie mobilności u chorych mających trudności związane z czynnościami dnia codziennego.
Prowadząca:
UM w Lublinie
Fizjoterapia II rok II0 studia stacjonarne gr.
Choroba Parkinsona jest chorobą idiopatyczną. Jak do tej pory wiadomo, że powstaje na skutek zniszczenia komórek nerwowych w części mózgu nazywanej istotą czarną w skutek czego dochodzi do zmniejszenia ilości wydzielanej przez nie dopaminy, za której pomocą przekazywana jest część informacji w mózgu. Przyczyny tego nie są do końca znane, podkreśla się rolę czynników genetycznych.
Wiek zachorowania znajduje się pomiędzy 30 i 80 rokiem życia ze szczytem
pomiędzy 55 a 60 rokiem życia. Rozkład zachorowalności jest podobny dla kobiet i mężczyzn, z lekką przewagą zachorowalności mężczyzn. W Polsce z ta chorobą żyje około 60 tys. osób.
Objawy:
· Drżenie
Drżenie uchodzi w literaturze za najczęstszy objaw neurologiczny choroby Par-
kinsona, który występuje u ok. 70% pacjentów. Przy czym dominuje tak zwane
drżenie spoczynkowe, które pojawia się podczas rozluźnienia i przede wszystkim we wczesnym stadium choroby, a zostaje zniesione przez wykonywanie czynnych ruchów. W zaawansowanej postaci drżenie pojawia się nawet podczas ruchów dowolnych, tak że oprócz drżenia spoczynkowego pojawia się drżenie pozycyjne i kinetyczne. Drżenie może obejmować nie tylko kończyny (w szczególności ręce), ale również głowę. Dla drżenia wyrażonego w dystalnych częściach kończyn typowe jest poruszanie palcami na wzór „liczenia pieniędzy". Objawy te mogą nasilać lęk oraz napięcie psychiczne. Objaw nie występuje podczas snu. Obserwuje się kilka rodzajów drżenia są to :
- drżenie spoczynkowe
- rodzinne samoistne
- drżenie starcze
Jeżeli drżenie towarzyszy ruchom dowolnym chorzy w znacznym stopniu są zniedołężniali. Zwłaszcza czynności wymagające precyzyjnych ruchów, jak na przykład pisanie, które zostaje poważnie upośledzone lub picie, kiedy często dochodzi do rozlania płynu. W cięższych postaciach nie możliwe staje się posługiwanie sztućcami podczas jedzenia ani ubieranie się.
· Wzrost napięcia mięśniowego
Wzmożonym napięciem objęte są wszystkie mięśnie poprzecznie prążkowane, jednak najłatwiej daje się stwierdzić go w mięśniach karku oraz przedramienia. Stres i obciążenie psychiczne, jak na przykład strach, nasilają sztywność. Do wzrostu napięcia mięśniowego dochodzi również podczas wykonywania przeciwstawnych ruchów kończynami - jest to wyraźniejsze w trakcie stania niż podczas siedzenia, lub podczas wykonywania ruchów mięśniami obręczy niż częściami dystalnymi kończyn. W przypadku zaawansowanej postaci choroby dochodzi do mechanicznych zmian w mięśniach poprzecznie prążkowanych. Zmienia się ich elastyczność i rozciągliwość. Duża sztywność mięśni może doprowadzić do przykurczy w stawach oraz może stać się przyczyną męczącego bólu z reguły występującego w nocy.
Sztywność plastyczna mięśni odpowiada za upośledzenie manewru obracania się, szczególnie za osłabienie sprawności rotacji zarówno w pozycji stojącej jak i leżącej. W przypadku hemiparkinsonizmu dochodzi do wzrostu napięcia mięśni po jednej stronie ciała, co sprzyja skrzywieniu bocznemu kręgosłupa. Natomiast wzrost napięcia mięśni międzyżebrowych prowadzi do zmniejszenia pojemności oddechowej płuc, co może spowodować przewlekłą chorobę płuc.
· Akineza
- Bradykineza
Reakcja motoryczna w odpowiedzi na bodźce czuciowe (z reguły wzrokowe), jest opóźniona w porównaniu z normami wiekowymi oraz zwolnienie samego ruchu.
- Hipokineza
Proste, celowe tak zwane balistyczne ruchy nie dochodzą do celu, ale jest on poszukiwany dodatkowymi, małymi, „jąkającymi" współruchami. Także w tym przypadku ruch - z uwagi na jego trafność, jest zwolniony.
- Zaburzenie koordynacji ruchowej.
Wykonanie dwóch czynności ruchowych jednocześnie sprawia pacjentom dużą trudność (np. idąc znaleźć klucz w kieszeni kurtki). Czynność równoczesnego zginania w stawie łokciowym oraz prostowania w nadgarstku jest utrudniona i chory wykonuje ją bardzo wolno, chociaż pojedyncze składowe ruchowe wykonywane w sposób izolowany, nie są zaburzone. Złożone czynności ruchowe mogą być opanowane, jeśli zostaną rozłożone na proste czynności ruchowe i zostaną wykonane jeden po drugim.
- Zaburzenie powtarzalnych automatyzmów ruchowych.
Znaczne upośledzenie motoryki polega na tym, że automatycznie wykonywany wzorzec ruchowy, który stale jest powtarzany w tej samej formie i w dużej mierze przebiegający bez uświadomienia, po „przełączeniu na program poruszania" ulega nagle zatrzymaniu i niejako zablokowaniu, i wówczas musi być zastosowany nowy uświadomiony i ukierunkowany wzorzec ruchowy. Dlatego też zaburzone są przede wszystkim ruchy automatyczne jak: chodzenie, wiązanie sznurowadeł oraz czynność ubierania się.
- Zaburzenie układu rytmu ruchu.
Dobrym przykładem jest czynność chodzenia lub pisania. To, że zaburzeniu ulega wewnętrzna zdolność do nadawania taktu, potwierdzone jest faktem, że z pomocą zewnętrznych metod wybijania taktu, na przykład uderzanie w tamburyn, natychmiast zostaje przywrócony rytmiczny wzorzec ruchowy. Badania doświadczalne wykazały, że jednakowe ruchy ręki, które są wyzwalane tym samym bodźcem, po wyłączeniu bodźca świetlnego wyraźnie zostają zwolnione.
- Maskowatość twarzy, skąpa mimika twarzy.
Polega na zmniejszeniu i zubożeniu ruchów mięśni mimicznych twarzy. Zamykanie powiek jest osłabione, usta stale lekko otwarte, co razem przyczynia się do utraty indywidualnych cech jej wyrazu. Przy czym badając czynność nerwu twarzowego stwierdza się, iż pozostają zachowane ruchy dowolne w zakresie jego unerwienia. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby maskowata sztywność prowadzi do ciężkiego zaburzenia komunikacji pozawerbalnej, nieruchoma twarz traci możliwość wyrażania zmiany uczuć. Prowadzi to do obustronnej niepewności w kontaktach międzyludzkich.
· Zaburzenia postawy i chodu.
Postawa i chód pacjentów w swojej typowej postaci nie stanowią trudności diagnostycznych. Jednak problemy związane z chodem i postawą wykazują dużą różnorodność, a ich znajomość jest niezwykle ważna w leczeniu rehabilitacyjnym.
Postawa
Typowe jest pochylenie sylwetki do przodu. Patrząc na pacjenta z boku i z tyłu oraz
względnie z przodu można opisać w zależności od czasu trwania i ciężkości choroby w różnym stopniu wyrażone zmiany:
- odcinek szyjny kręgosłupa jest w stromym ułożeniu,
- odcinek piersiowy ustawiony w zgięciu do przodu,
- odcinek lędźwiowy wykazuje spłaszczenie fizjologicznej lordozy,
- często współistnieje nasilona skolioza kręgosłupa,
- stawy barkowe są ustawione w położeniu wyprostnym, przywiedzione i zrotowane do wewnątrz,
- stawy łokciowe są ustawione w położeniu zgięciowym z pronacją,
- stawy promieniowo-nadgarstkowe znajdują się w zerowym położeniu albo
w zgięciu dłoniowym i odwiedzione łokciowo,
- palce są lekko zgięte w stawach śródręczno-paliczkowych a w międzypaliczkowych wyprostowane,
- kciuk ustawiony jest w pozycji przywiedzenia,
- stawy biodrowe znajdują się w pozycji lekkiego zgięcia, odwiedzenia i rotacji
do wewnątrz,
- stawy kolanowe są lekko zgięte,
- górny staw skokowy ma tendencję do ustawienia w pozycji zgięcia grzbietowego.
Chód
Wśród typowych objawów zaburzeń chodu w chorobie Parkinsona wymienia się:
- wolne tempo,
- skrócenie kroku oraz zawężenie podstawy,
- stopy w niewielkim stopniu unoszone są nad podłoże, co jest powodem typowego odgłosu powłóczenia; zakres ruchu we wszystkich stawach kończyn dolnych jest zmniejszony,
- brak balansowania rękami, ani jednostronnie ani oburącz,
- poruszanie całym tułowiem podczas chodzenia i obracania się, z powodu zaburzonej kontr rotacji obręczy barkowej względem obręczy miednicznej; ta
trudność w obracaniu się nie wiąże się tylko z pozycją pionową, także w pozycji leżącej w łóżku, szczególnie w zaawansowanych stadiach choroby, pacjenci nie są zdolni do sprawnego obracania się; niezdolność do wykonywania płynnych, skoordynowanych ruchów tułowia jest określana mianem apraksji osiowej,
- „zahamowanie startu" podczas ruszania z miejsca, to znaczy zaburzenia automatyzmu ruchu, objaw ten występuje po dłuższym czasie trwania choroby,
- trudność w zatrzymaniu się podczas chodzenia,
- tak zwany objaw pulsji: nagła utrata równowagi bez możliwości skorygowania, ze skłonnością do padania do przodu (propulsja), do tyłu (retropulsja), w bok (lateropulsja),
- często skłonność do zbaczania w jedną stronę,
- dreptanie podczas przechodzenia przez wejście albo inne zwężenia - tak zwany objaw tunelu,
- nagła blokada podczas chodzenia - tak zwany freezing (zamrożenie) na początku albo w trakcie chodzenia
· Objawy opuszkowe
Dyzartria
W chorobie Parkinsona dochodzi również do zaburzenia zdolności mówienia. Przy czym może tu dojść do wystąpienia nieprawidłowości w obrębie artykulacji, fonacji, melodii głosu oraz siły głosu. W około 30% przypadków pierwszymi objawami choroby Parkinsona są zaburzenia artykulacyjne (wypowiedzi). Ponieważ motoryka mowy jest upośledzona zarówno w zakresie artykulacji jako dyzartria, jak i w fonacji jako dysfonia, zaburzenie to zostało nazwane wspólną nazwą dyzartrofonii. Do zaburzonej czynności mięśni krtani, mięśni policzkowo-twarzowych dołącza problem zmniejszonej pojemności życiowej płuc oraz
generowania głosu. Dodatkowo napęd do mówienia oraz prozodia, to znaczy intonacja, są zaburzone. Mowa spontaniczna może być osłabiona, niektórzy chorzy skarżą się na trudności w znalezieniu słów. Z powodu drżenia mięśni mimicznych, podniebienia miękkiego oraz mięśni oddechowych może dojść do drżenia głosu. Mowa pacjentów charakteryzuje się chrypką, ściszonym aż do niezrozumiałego szeptu głosem i malejącą czytelnością mowy. Często zdarza się, że występująca z reguły późno aprozodia w sytuacji znacznego ściszenia mowy w ogóle nie pojawia się.
Zaburzenia połykania
Przede wszystkim w przypadku przyjmowania stałych pokarmów dochodzi do uczucia/wrażenia zatykania w gardle, i rzadko również do cofania się pokarmu. Także tu przyjmuje się za przyczynę akinezę mięśni uczestniczących w akcie połykania, jak również wzmożoną ich sztywność.
· Objawy wegetatywne
Łojotok
Do tego dołącza często lekka postać trądziku, nasilone złuszczanie naskórka na
owłosionej skórze głowy oraz zapalenie spojówek.
Nadmierne wydzielanie śliny
Przyczyną tego zaburzenia wydaje się być w mniejszym stopniu zwiększenie produkcji śliny, aniżeli upośledzenie odruchu połykania; ślina też łatwiej wypływa przez stale otwarte usta.
Zaburzenia oddechowe
U około 30% pacjentów opisuje się zaburzenia oddechowe. Najczęściej występuje przyspieszenie rytmu oddychania, rzadziej jego zwolnienie. W przypadku zmniejszonej pojemności oddechowej dochodzi do hipowentylacji. Z powodu zmniejszonej siły mięśni oddechowych, wydzielina z górnych dróg oddechowych nie jest dostatecznie często odkrztuszana. Dochodzi również do zmniejszenia ciśnienia głosu (intonacji), co również jest przyczyną dyzartrofonii.
Zaburzenia snu
częstość występowania szacuje się na 80% chorych. Sen dodatkowo jest zaburzony poprzez wzmożenie napięcia mięśni i akinezę podczas godzin nocnych, kiedy spada poziom dopaminy.
· Zaburzenia poznawcze.
Im starszy jest pacjent w momencie zachorowania tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia u niego zaburzeń czynności poznawczych. Zaburzenia te z reguły nie dotyczą sprawności umysłowej w sposób uogólniony, lecz częściej dochodzi do wypadnięcia pojedynczych, określonych składowych sprawności umysłowej, które zostały przedstawione poniżej. Inteligencja często długo pozostaje niezmieniona, co nie jest typowe dla schorzeń przebiegających z otępieniem, wymagających osobnego leczenia.
Zaburzenia praksji przestrzennej
Często u chorych obserwuje się, że po wejściu do nieznanego pomieszczenia płynność ruchów nagle słabnie. Zachowanie to określane jako „zjawisko progu" polega na trudności w realizacji programu ruchowego w związku z wizualnym odbiorem otoczenia.
Uczenie się i pamięć
W przypadku oceny sprawności pamięci pacjentów duże znaczenie posiada rozdzielenie pamięci na tak zwaną pamięć deklaratywną i proceduralną. Pamięć deklaratywna obejmuje obszar rzeczy, które są przeżywane lub ulegają procesowi uczenia się i niejako mogą być „recytowane". W przypadku pamięci proceduralnej są gromadzone (ruchowe) sposoby zachowania, które według określonych reguł zostają przyswojone (pisanie, gra w tenisa). Dla różnych czynności pamięci są aktywowane różne obszary kory mózgowej. We wczesnych stadiach choroby Parkinsona uczenie proceduralne wydaje się być selektywnie upośledzone w przeciwieństwie do pamięci deklaratywnej. pacjenci mają narastające trudności z przyswojeniem sobie oraz „zautomatyzowaniem" nowych procedur ruchowych. W zaawansowanym stadium schorzenia dochodzi również do upośledzenia pamięci deklaratywnej. Liczne, starannie przeprowadzone badania pozwalają stwierdzić zmniejszoną spostrzegawczość chorych oraz osłabioną zdolność do przyswajania sobie materiału werbalnego (na przykład listy zakupów).
Zaburzenia czynności wykonawczych
Demencja
Aby postawić rozpoznanie otępienia musi być spełnione kryterium uogólnionej degradacji intelektualnej, połączonej z utratą zdolności do aktywności zawodowej i/lub społecznej, zaburzeniem postrzegania znacznego stopnia i co najmniej jednym innym deficytem neuropsychologicznym. Częstość występowania prawdziwego otępienia u pacjentów z chorobą Parkinsona szacuje się na 15-20 %. Rozwój otępienia ma miejsce częściej u starszych pacjentów.
Depresja.
U około 40% pacjentów współistnieją zaburzenia depresyjne.
Leczenie:
Polega głównie na podawaniu leków, które zwiększają poziom dopaminy, lub zastępują ją w działaniu. Najczęściej stosowanym lekiem jest lewodopa.
Rzadko stosuje się metody chirurgiczne, w przypadku bardzo nasilonego drżenia niszczy się struktury mózgu odpowiedzialne za jego powstawanie lub wszczepia elektrody w odpowiednie obszary mózgu. Leczenie powinno być prowadzone w domu, w szpitalu chory powinien przebywać tylko w razie powikłań.
Warunkiem skuteczności postępowania fizykalno-usprawniającego u osób z chorobą Parkinsona jest:
· Indywidualne dostosowanie programu ćwiczeń do aktualnej sprawności chorego
· Systematyczność ćwiczeń
· Trening funkcjonalny w formie zadaniowej
· Konsekwentna współpraca oraz edukacja i zmotywowanie chorego i jego rodziny przez lekarza i fizjoterapeutę do prowadzenia permanentnych działań zmierzających do utrzymania optymalnej sprawności.
· Zapewnienie przez rodzinę, osobie chorej na zespół Parkinsona, pomocy w zakresie dostosowania otoczenia w ułatwieniu poruszania się i bezpieczeństwa (np.: maty antypoślizgowe w wannie, brodziku, uchwyty w łazience, wysokie siedzisko ulubionego przez chorego krzesła czy fotela itp.)
Ocena chorego pod kątem fizjoterapii:
Analizy czynności ruchowych mogą być zamieszczone jako uwagi opisowe w załączeniu do oceny standardowej.
Wszystkie schematy oceniania spełniają następujące zadania:
- umożliwiają ocenę aktualnego stanu poszczególnych sprawności,
- dostarczają danych do aktualnego określania terapeutycznych punktów nacisku stosowania fizjoterapii,
- w przypadku regularnej, konsekwentnie przeprowadzanej oceny (w kwartalnych odstępach) dokumentują stan sprawności, jego poprawę albo progresję zniedołężnienia,
- umożliwiają udokumentowanie skuteczności fizjoterapii.
...
walglu