PROTOKÓŁ nr USTALENIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKU UCZNIA
1. Zespół powypadkowy w składzie:
– przewodniczący
(imię i nazwisko, stanowisko)
– członek
dokonał w dniach ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, jakiemu w dniu o godz. uległ(a)
z klasy
(imię i nazwisko ucznia)
szkoły
(nazwa i adres szkoły)
urodzony(a) zamieszkały(a)
(adres domowy)
2. Rodzaj wypadku (śmiertelny, zbiorowy, ciężki, lekki)
3. Rodzaj uszkodzenia ciała
4. Miejsce uszkodzenia ciała
5. Udzielona pomoc
6. Miejsce wypadku
7. Rodzaj zajęć
8. Opis wypadku - z podaniem wydarzenia, które spowodowało wypadek i przyczyn wypadku
9. Imię i nazwisko oraz funkcja osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym uczniem w chwili wypadku
10. Czy osoba sprawująca nadzór nad poszkodowanym uczniem była obecna w chwili wypadku w miejscu, w którym zdarzył się wypadek (jeżeli nie – podać z jakiej przyczyny)
11. Świadkowie wypadku:
1)
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania)
2)
3)
12. Proponowane środki zapobiegawcze
13. Poszkodowanego ucznia, jego rodziców (prawnych opiekunów) lub osobę (placówkę) sprawującą nad nim opiekę zapoznano z treścią niniejszego protokołu oraz pouczono w sprawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń. Uwagi załączono do protokołu.
14. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustaleniu przyczyn i okoliczności wypadku.
–
15. Data sporządzenia protokołu
16. Wykaz załączników do protokołu:
Protokół niniejszy zatwierdzam:
(data) (podpis i pieczątka imienna)
Potwierdzenie odbioru protokołu przez rodziców ucznia (prawnych opiekunów) lub osobę (placówkę) sprawującą opiekę nad uczniem.*
(data) (imię i nazwisko) (podpis)
* Niepotrzebne skreślić
str. 1 Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku ucznia
sylunia_boc