ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO.

Stan chorobowy, w którym dochodzi do zupełnego odcięcia pewnego obszaru mięśnia sercowego od ukrwienia wieńcowego na czas wystarczająco długi, aby rozwinęła się martwica.

Patogeneza:

·        Miażdżyca tętnic wieńcowych (zamknięcie światła naczynia przez blaszkę miażdżycową lub zakrzep) – 90%,

·        Obrzęk zapalny lub alergiczny tętnic wieńcowych,

·        Anomalie tętnic wieńcowych,

Czynniki ryzyka:

·        Niezależne:

o       Wiek,

o       Płeć,

o       Obciążenie rodzinne,

·        Zależne:

o       Palenie,

o       Nadciśnienie tętnicze,

o       Zaburzenia gospodarki tłuszczowej (cholesterol, kwasy tłuszczowe),

o       Nadwaga,

o       Siedzący tryb życia,

o       Stres,

Rozpoznanie:

1.    Ból stenokardialny –wywiad,

2.    Zmiany w zapisie EKG,

3.    Zmiany aktywności enzymów,

„Prawidłowo zebrany wywiad – 70 – 80 % trafnych rozpoznań”.

Ból stenokardialny:

·        Zlokalizowany w klatce piersiowej,

·        O charakterze ucisku, gniecenia, pieczenia,

·        Trwa 30 min. stale lub nawraca,

·        Nie ustępuje po Nitroglicerynie,

·        Silny lęk przed śmiercią, poty, osłabienie, duszność

,

·        Promieniuje do lewej łopatki, lewej kończyny górnej, żuchwy lub szyi,

Objawy zawału:

·        Ból stenokardialny – j.w.,

·        Strach przed śmiercią, poty, osłabienie,

·        Objawy wstrząsu kardiogennego – spadek RR, blade powłoki skórne,

·        Zaburzenia rytmu – bradykardie, częstoskurcz napadowy, skurcze dodatkowe,

·        Zaburzenia przewodnictwa – bloki A – V,

·        Dolegliwości gastryczne,

Postacie kliniczne zawału:

·        Postać bólowa,

·        Postać bezbólowa – (wstrząs, ON lewokomorowa, zaburzenia rytmu serca),

·        Postacie nietypowe – przebiegające pod maską innych chorób (postać gastryczna),

·        Izolowany zawał prawej komory (hipotonia, ON prawokomorowa, wstrząs),

Zmiany w zapisie EKG:

·        Wysoki, szpiczasty, dodatnia załamek T = niedokrwienie,

·        Wysokie uniesienie odcinka ST – fala Pardeego = uszkodzenie,

·        Patologiczny załamek Q – szeroki, głębszy niż ¼ załamka R = martwica,

Lokalizacja:

·        Przegrodowy – V1 – V2,

·        Przednio – przegrodowy – V1, V2, V3,

·        Przedni – V3, V4,

·        Przednio – boczny – V4, V5, V6, I, aVL,

·        Wysoki – boczy – I, aVL,

·        Rozległy przedni – I, aVL, V1 – V6,

Lokalizacja:

·        Ściana dolna:

o       Zmiany typowe w II, III, aVF,

·        Ściana tylna:

o       Wysokie załamki „R” w V1, V2,

o       Obniżenie odcinka „ST” w V1, V2,

Zmiany aktywności enzymów:

·        Mioglobina, troponina I i T – (á bezpośrednio po zawale),

·        CPK – (á po 2 – 6 h, szczyt – 2 doba),

·        Aspat – (á po 6 – 12 h, szczyt – 2 doba),

·        Alat – (á w 2 – 4 doba, szczyt – 4 doba),

·        GGTP – (á w 6 dobie, szczyt – 14 doba),

Postępowanie w zawale m. sercowego:

·        Unieruchomienie chorego, przeciwwskazany jakikolwiek wysiłek fizyczny,

·        Nie podawać leków i.m. – zafałszowanie wyników badań enzymatycznych (im – podwyższa o 1/3 LDH, aminotransferazę),

·        Pozycja leżąca, unieruchomienie,

·        Nitrogliceryna pod język – 1 tbl. lub 2 dawki aerozolu,

·        Aspiryna 300 mg po.,

·        Tlen do oddychania,

·        Zapewnij dostęp do naczynia obwodowego,

·        Transport do szpitala,

·        Leczenie przeciwbólowe:

o       Morfina 2 mg, co 5 min. można podawać aż do ustąpienia bólu – pod kontrolą akcji serca, RR, oddechu

o       Neuroleptoanalgezja:

ü      0,1 mg fentanylu,

ü      5 mg droperidolu,

ü      10 ml 5% glukoza i.v.,

·        Monitorowanie parametrów życiowych,

Podsumowanie – MONA:

·        M – morfina,

·        O – tlen,

·        N – nitrogliceryna,

·        A – aspiryna,

Leczenie fibrynolityczne – wskazania:

·        Nie więcej niż 12 h od incydentu bólowego,

·        Zmiany w EKG:

o       Uniesienie odcinka ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach kończynowych,

o       Brak patologii załamka Q,

o       Wysoki załamek R, obniżenie ST w V1, V2,

o       Świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa,

Przynajmniej 2 z powyższych objawów, bóle, przez co najmniej 4 godziny.

Leczenie fibrynolityczne – przeciwwskazania:

·        Bezwzględne:

o       Udar krwotoczny w ciągu ostatnich 6 mies.,

o       Aktywne krwawienie wewnętrzne,

o       Rozwarstwiający tętniak aorty,

·        Względne:

o       Nadciśnienie >180/110,

o       Leczenie doustnymi lekami antykoagulacyjnymi,

o       Duży zabieg operacyjny, uraz głowy w ostatnie 4 tyg.,

o       Aktywna choroba wrzodowa,

o       Ciąża, okres połogu,

o       Przebyte leczenie fibrynolityczne – streptokinaza (wskazane, lecz – aktywator plazminogenu, urokinaza),

Ankieta kwalifikująca do trombolizy:

1.    RR skurczowe < 180 mmHg – TAK,

2.    RR rozkurczowe < 100 mmHg – TAK,

3.    Czy ból trwa dłużej niż 15 min. – TAK,

4.    Udar krwotoczny lub inna choroba OUN w ciągu ostatnich 6 mies. – NIE,

...