PRZEWIDYWANIE I ZAPOBIEGANIE ODLEŻYNOM – CELE GŁÓWNE

I.                    Zidentyfikuj osoby zagrożone potrzebujące zabiegów prewencyjnych oraz specyficzne czynniki, które powodują ich zagrożenie.

II.                 Zachowaj i popraw tolerancję tkanek skóry na ucisk w celu zapobiegania uszkodzeniu.

III.              Ochraniaj przed niepożądanymi skutkami zewnętrznych sił mechanicznych: uciskiem, tarciem i naciąganiem.

IV.              Zmniejszaj częstość występowania odleżyn poprzez programy edukacyjne.

KLUCZOWY PRZYSTANEK – identyfikacja czynników ryzyka

Znajomość czynników ryzyka i narzędzi oceny.

Znajomość takich czynników ryzyka jak:

Ø      Unieruchomienie

Ø      Ograniczony poziom aktywności

Ø      Nietrzymanie zwieraczy

Ø      Zły stan odżywienia

Ø      Niewłaściwe odżywianie

Ø      Zaburzenia przytomności

Wybór wiarygodnych narzędzi oceny występowania i nasilenia tych czynników ryzyka, którymi posługujemy się do oceny stopnia zagrożenia  odleżynami u pacjenta przy przyjęciu do szpitala a następne w regularnych odstępach czasu.

KLUCZOWY PRZYSTANEK – pielęgnacja skóry i wczesne leczenie.

CELE OPIEKI:

Utrzymanie i poprawa tolerancji tkanek na ucisk a przez to ochrona przed uszkodzeniami skóry.

Szczególne kroki:

Ø      Codzienna kontrola skóry zagrożonych pacjentów,

Ø      Codzienna toaleta całego ciała i po zabrudzeniu,

Ø      Utrzymanie w otoczeniu ciepłego i nawilżonego powietrza,

Ø      Unikanie masowania skóry ponad wyniosłościami kostnymi,

Ø      Stosowanie środków pielęgnacyjnych, ochronnych na skórę narażona na wilgoć,

Ø      Unikanie tarcia i sił napinających podczas zmiany pozycji i przenoszenia pacjenta,

Ø      Monitorowanie diety pacjenta pod katem jej niedoborów,

Ø      Dokumentowanie wszystkich działań i kroków,

PLAN OPIEKI:

Badanie stanu skóry.

Ø      Skóra wszystkich zagrożonych pacjentów powinna być systematycznie oglądana przynajmniej raz dziennie, ze szczególnym zwróceniem uwagi na uwypuklenia kostne.

Ø      Stwierdzone zmiany należy dokumentować.

Ø      Przegląd skóry jest podstawą jakiegokolwiek planu zapobiegania odleżynom.

Ø      Przegląd dostarcza informacji niezbędnej do zaplanowania działań obniżających ryzyko oraz do oceny wyników tych działań.

Dbanie o stan  skóry:

Ø      Skóra powinna być oczyszczana zaraz po zabrudzeniu oraz w rutynowych odstępach czasu.

Ø      Częstość oczyszczania powinna być zindywidualizowana zależnie od potrzeb, preferencji pacjenta lub od obu tych czynników.

Ø      Podczas oczyszczania należy zadbać o minimalizowania siły i tarcia, któremu poddawana jest skóra.

Ø      Woda do kąpieli nie może być gorąca, ( w dotyku lekko ciepła ), do mycia ciała stosować łagodne środki myjące by minimalizować drażnienie i wysychanie.

Ø      Na suchą skórę stosować środki nawilżające lub natłuszczające.

Ø      Dbać aby bielizna pościelowa i piżama\ koszula pacjenta były dobrze naciągnięte.

Ø      Używać odzieży z bawełny lub innych włókien naturalnych.

Ø      Unikać masażu w okolicy wyniosłości kostnych.

Ø      Należy zmniejszyć narażenie skóry na wilgoć spowodowaną nietrzymaniem moczu, parowaniem skóry lub drenażem rany poprzez stosowanie podkładów z materiałów absorbujących wilgoć i zapewniajacych kontakt skóry z sucha powierzchnią, pampersów, częstych zmian opatrunków.

Dbanie o sprzyjające czynniki środowiskowe.

Ø      Utrzymanie odpowiednio ciepłego i nawilżonego powietrza w sali chorego.

Minimalizowanie tarcia i naciągania.

Ø      Stosować właściwe techniki zmiany pozycji, przenoszenia i obracania.

Ø      Dbać o wygodnie ułożenie pacjenta w łóżku.

Ø      Stosować środki wspomagające ułożenia.

Ø      Stosować na skórę kremy ochronne, błony ochronne- opatrunki przeźroczyste.

Dbanie o właściwe odżywianie.

Ocena przyjmowania posiłków oraz zastosowania pomocy w odżywianiu uważana jest za istotny krok w utrzymaniu integralności skóry i zapobieganiu odleżynom i stanowi jeden z elementów mierzonych przez skalę Braden.

Plan odżywiania powinien być z indywidualizowany i zgodny z potrzebami pacjenta i ogólnymi celami leczenia.

Ø      Dieta bogata w białko, witaminy, szczególnie VIT. C, mikroelementy – głównie cynk.

Ø      Ustalić czynniki ograniczające przyjmowanie pokarmów.

Ø      Pomoc przy jedzeniu.

Ø      Właściwe nawadnianie.

Ø      Karmienie przez sondę lub karmienie pozajelitowe.

Ø      Zróżnicowanie diety pod względem jakościowym i ilościowym.

Prowadzenie rehabilitacji ruchowej:

Ø      Podstawą zmniejszenia ryzyka wystąpienia odleżyn na  jest częste obracanie, zmiana pozycji oraz poruszanie się ze względu na wielkie ryzyko wywołane unieruchomieniem i bezczynnością.

Ø      Jeżeli istnieje możliwość poprawy sprawności i ruchliwości pacjenta i jeśli są one zgodne z ogólnymi celami terapii należy rozpocząć działania rehabilitacyjne.

Ø      Stosować kilka rodzajów pobudzenia do aktywności pacjenta; ćwiczenia czynne i bierne, uruchamianie, fizykoterapia, ćwiczenia z obciążeniem itp.

Ø      Programy dostosować do możliwości danego pacjenta, pamiętając, że celem jest utrzymanie lub przywracanie sprawności ruchowej i aktywności fizycznej.

Prowadzenie dokumentacji:

Dokumentacja powinna zawierać:

Ø      Zindywidualizowany plan działania przeciwodleżynowego.

Ø      Wskazywać i identyfikować osobę odpowiedzialną za realizację planu opieki.

Ø      Zakres i częstotliwość działań prewencyjnych.

Ø      Nazwę środków pielęgnacyjnych i jaki sprzęt jest konieczny do zastosowania.

Ø      Informacje o efektach działań i udzielanej opieki.

Ø      Dokumentacja musi być przejrzysta i dostępna dla wszystkich sprawujących opiekę.

KLUCZOWY PRZYSTANEK – odciążenie od ucisku.

CELE OPIEKI:

Ochrona przed niepożądanymi działaniami zewnętrznych sił mechanicznych związanych z uciskiem, tarciem, napięciem skóry a poprzez to zmniejszenie ryzyka występowania odleżyn.

PLAN OPIEKI:

W planie opieki uwzględniamy:

Ø      Zmianę pozycji,

Ø      Dbanie o właściwe ułożenie,

Ø      Dbanie o pięty pacjenta,

Ø      Zmniejszanie ryzyka dla krętarza,

Ø      Regulację wezgłowia łóżka.

Ø      Stosowanie właściwych technik przenoszenia pacjenta,

Ø      Stosowanie urządzeń redukujących ucisk,

Dokumentowanie działań i wyników opieki.

Zmiana pozycji:

Ø      U każdego obłożnie chorego pacjenta, uznanego za zagrożonego odleżynami należy zmieniać pozycję ciała co dwie godziny, jeśli jest to zgodne z ogólnymi celami opieki.

Ø      Stosować pisemny schemat systematycznego zmieniania pozycji ciała danego pacjenta.

Ø      Pacjentom stale przebywającym w fotelu lub wózku należy powinno się zmieniać pozycję poprzez zmianę punktów obciążenia przynajmniej co jedną godzinę, lub kłaść do łóżka jeśli nie ma przeciwwskazań medycznych.

Ø      Pouczać pacjentów, którzy są do tego zdolni aby zmieniali obciążenie co 15 min.

Dbanie o właściwe ułożenie:

Ø      U pacjentów stale leżących w łóżku w celu przeciwdziałania kontaktowi pomiędzy wyniosłościami kostnymi tj, kolana i kostki, należy używać poduszek i klinów piankowych,

Ø      Przy układaniu pacjentów stale przebywających w fotelu lub wózku, istotnymi względami w profilaktyce jest dbanie o wyprostowanie postawy, rozkład wagi, równowagę i stabilność oraz niwelowanie ucisku.

Dbanie o pięty pacjenta:

Ø      Niwelować ucisk na pięty poprzez uniesienie pięt nad łóżkiem, stosując poduszkę pod dolna część nóg lub przez podwieszenie.

Ø      Stosować maści natłuszczające na pięty.

      Zmniejszanie ryzyka dla krętarza:

Ø      Przy stosowaniu w łóżku ułożenia pacjenta na boku pamiętać aby nie układać go bezpośrednio na krętarzu lecz pod katem.

Regulacja wezgłowia łóżka:

Ø      Powinno być utrzymywane na najniższym poziomie na jaki pozwalają względy medyczne i inne ograniczenia.

Ø      Jeśli wezgłowie łóżka musi być uniesione czas uniesienia należy ograniczyć tak jak jest to możliwe.

Ø      Stosować sprzęt pomocniczy dla ułatwienia utrzymania właściwej pozycji ciała w łóżku i fotelu lub wózku.

Stosowanie właściwych technik przenoszenia pacjenta:

Ø      Pamiętać o unoszeniu ciała pacjenta ponad powierzchnię łóżka przy zmianie pozycji stosując do tego urządzenie podnoszące lub prześcieradło.

Ø      Unikać przeciągania pacjenta  po chropowatej powierzchni pościeli.

Stosowanie urządzeń redukujących ucisk:

Ø      Pacjenci zagrożeni wystąpieniem odleżyn stale przebywający w łóżku lub fotelu powinni być układani na urządzeniach redukujących nacisk tj.: poduszki, materace piankowe, żelowe, wodne, pneumatyczne statyczne lub zmiennociśnieniowe dynamiczne.

Dokumentowanie działań i wyników opieki:

Ø      Przygotować pisemny plan opieki podobnie jak z innymi elementami planu postępowania z pacjentem, dokumentacja dotycząca stosowania urządzeń do układania pacjenta i plany zmiany pozycji prowadzona jest na bieżąco i dostępna dla osób sprawujących opiekę nad chorym.

Ø      Dokumentacja ta powinna zawierać ocenę wyników działania.

KLUCZOWY PRZYSTANEK – edukacja

CELE OPIEKI:

Zmniejszanie ryzyka wystąpienia odleżyn poprzez zwiększanie świadomości i wiedzy z tego zakresu pacjenta i jego rodziny lub opiekuna.

Czego należy uczyć?

Programy edukacyjne zapobiegania odleżynom powinny zawierać informacje o następujących zagadnieniach:

Ø      Etiologia i czynniki ryzyka odleżyn

Ø      Narzędzia do oceny ryzyka i ich zastosowanie

Ø      Ocena skóry

Ø      Wybór i stosowanie środków ochronnych i sprzętu redukującgo  nacisk

Ø      Opracowanie i wdrożenie zindywidualizowanego programu pielęgnacji skóry

Ø      Pokazy sposobów układania pacjenta dla zmniejszenia ryzyka uszkodzenia tkanek

Ø      Odżywiania pacjenta.

Dlaczego edukować pacjenta?

Ø      Skupianie się tylko na fizycznych aspektach leczenia ran, pomijając problemy natury psycho – społecznej opóźnia gojenie ran!

Ø      Zadaniem pielęgniarki jest pomaganie pacjentowi w radzeniu sobie z chorobą i stresami jakie ona wywołuje.

...