zmiana_terminu_wykonania_decyzji.doc

............................. dnia .....................

......................................

pieczątka firmy

( proszę wybrać właściwy adres )

Nr rej. ....................................

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu

ul. Zielonego Dębu 22

51-621 Wrocław

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu

oddział w Jeleniej Górze

ul. Wincentego Pola 8a

58-500 Jelenia Góra                        

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu oddział w Legnicy

                                                                                                      ul. Lotnicza 15

                                                                                                      59-220 Legnica                          

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu oddział w Wałbrzychu

  pl. Generała Andersa 136

  58-304 Wałbrzych

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu oddział w Kłodzku

  pl. B.Chrobrego 20b

  57-300 Kłodzko

Zwracam się z prośbą o przesunięcie terminu realizacji niżej wymienionych decyzji zawartych w nakazie nr  _ _ / _ _ _ _ _ / K _ _ _ / Ws _ _ / _ _ _ _ z dnia
_ _ - _ _ - _ _ _ _ r.

decyzja nr  .........  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

decyzja nr  .........  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

decyzja nr  .........  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

decyzja nr  .........  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z powodu .............................................................. .

..............................

pieczątka i podpis