rekomendacja - szyjka macicy.pdf

(218 KB) Pobierz

szyjka2006rekomendacje.doc

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

Polish Gynaecological Society

Poland, 60-535 Poznań, ul. Polna 33; tel.: +48 (61) 84-19-307; 84-19-330; fax.: +48 (61) 84-19-690; 84-19-465

e-mail: ptgzg@gpsk.am.poznan.pl ; ptgzg@poczta.onet.pl ; www.gpsk.am.poznan.pl/ptg

Prezes:

President:

prof.dr hab.n.med.

Poznań, dnia 7 lipca 2006 r.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące

Marek Spaczyński

tel: +48 61 84-19-330

Diagnostyki, profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy

Prezes-Elekt:

President-elect:

prof.dr hab.n.med.

Jan Kotarski

tel. +48 81 532-78-47

Dnia 7 lipca 2006 roku w Poznaniu odbyło się zebranie ekspertów

Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, dotyczące diagnostyki, profilaktyki i

wczesnego wykrywania raka szyjki macicy.

W spotkaniu uczestniczyli:

Przewodniczący:

prof. dr hab. Marek Spaczyński - Przewodniczący

dr hab. Witold Kędzia

Członkowie:

- prof.dr hab. Antoni Basta

- dr hab. Mariusz Bidziński

- prof.dr hab. Jan Bręborowicz

- prof.dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz

- prof.dr hab. Romuald Dębski

- prof.dr hab. Krzysztof Drews

- dr hab. Marek Grabiec

- prof.dr hab. Piotr Knapp

- prof.dr hab. Jan Kornafel

- prof.dr hab. Jan Kotarski

- prod.dr hab. Andrzej Malarewicz

- prof.dr hab. Janina Markowska

- dr n med. Magdalena Michalska

- dr hab. Ewa Nowak-Markwitz

- dr n.med. Romuald Niecewicz

- prof. dr hab. Tomasz Opala

- prof.dr hab. Anita olejek

- prof.dr hab. Leszek Pawelczyk

- prof.dr hab. Tomasz Pertyński

- prof.dr hab. Ryszard Poręba

- dr n.med.. Janusz Poznański

- prof.dr hab. Stanisław Radowicki

- prof. dr hab. Izabela Rzepka-Górska

- dr hab. Krzysztof Sodowski

- prof.dr hab. Wiesław Szymański

- prof. dr hab. Krzysztof Urbański

Vice Prezesi:

Vice Presidents:

prof.dr hab.n.med.

Antoni Basta

tel. +48 12 424-85-60

prof.dr hab.n.med.

Krzysztof Szaflik

tel. +48 42 271-11-74

Sekretarz:

Secretary:

prof.dr hab.n.med.

Leszek Pawelczyk

tel. +48 61 84-19-412

Skarbnik:

Treasurer:

prof.dr hab.n.med.

Krzysztof Drews

tel. +48 61 84-19-223

Redaktor Naczelny

„Ginekologii Polskiej”

Chief Editor of :

„Polish Gynaecology”

prof.dr hab.n.med.

Longin Marianowski

tel. +48 22 502-14-30

Redaktor Naczelny:

Chief Editor of:

„Polish Journal of Gynaecological

Investigations”

prof.dr hab.n.med.

Artur Jakimiuk

tel. +48 22 508-11-20

Sekretariat ZG PTG:

Klinika Onkologii Ginekologicznej

60-535 Poznań, ul. Polna 33

tel. 061 84-19-265

fax. 061 84-19-465

ptg zg@gpsk.am.poznan.pl

Analiza obecnej sytuacji

1. Wdrożenie programu powszechnej profilaktyki opartej na przesiewowym badaniu

cytologicznym doprowadziło na świecie do obniżenia o 50% zachorowalności i o

70% umieralności na raka szyjki macicy. W Polsce rak szyjki macicy jest drugim

NIP: 526-17-46-830

REGON: 010144412

Bank PKO BP I/O Poznań

Nr konta:

29 1020 4027 0000 1702 0032 9656

214439632.084.png

214439632.095.png

214439632.106.png

214439632.117.png

214439632.001.png

214439632.012.png

214439632.023.png

214439632.034.png

214439632.038.png

214439632.039.png

214439632.040.png

214439632.041.png

214439632.042.png

214439632.043.png

214439632.044.png

214439632.045.png

214439632.046.png

214439632.047.png

214439632.048.png

214439632.049.png

214439632.050.png

214439632.051.png

214439632.052.png

214439632.053.png

214439632.054.png

214439632.055.png

214439632.056.png

214439632.057.png

214439632.058.png

214439632.059.png

214439632.060.png

214439632.061.png

214439632.062.png

214439632.063.png

214439632.064.png

214439632.065.png

214439632.066.png

214439632.067.png

214439632.068.png

214439632.069.png

214439632.070.png

214439632.071.png

214439632.072.png

214439632.073.png

214439632.074.png

214439632.075.png

214439632.076.png

214439632.077.png

214439632.078.png

214439632.079.png

214439632.080.png

214439632.081.png

214439632.082.png

214439632.083.png

214439632.085.png

214439632.086.png

214439632.087.png

214439632.088.png

214439632.089.png

214439632.090.png

214439632.091.png

214439632.092.png

214439632.093.png

214439632.094.png

214439632.096.png

214439632.097.png

214439632.098.png

214439632.099.png

214439632.100.png

214439632.101.png

214439632.102.png

214439632.103.png

214439632.104.png

214439632.105.png

214439632.107.png

214439632.108.png

214439632.109.png

214439632.110.png

214439632.111.png

214439632.112.png

214439632.113.png

214439632.114.png

214439632.115.png

214439632.116.png

214439632.118.png

214439632.119.png

214439632.120.png

214439632.121.png

214439632.122.png

214439632.123.png

214439632.124.png

214439632.125.png

214439632.126.png

214439632.127.png

214439632.002.png

214439632.003.png

214439632.004.png

214439632.005.png

214439632.006.png

214439632.007.png

214439632.008.png

214439632.009.png

214439632.010.png

214439632.011.png

214439632.013.png

214439632.014.png

214439632.015.png

214439632.016.png

214439632.017.png

214439632.018.png

214439632.019.png

214439632.020.png

214439632.021.png

214439632.022.png

214439632.024.png

214439632.025.png

214439632.026.png

214439632.027.png

214439632.028.png

214439632.029.png

214439632.030.png

214439632.031.png

214439632.032.png

214439632.033.png

214439632.035.png

214439632.036.png

214439632.037.png

co do częstości nowotworem narządów pciowych kobiety, a wyniki leczenia są

niezadowalające ze względu na częste wykrywanie tego nowotworu w wysokim

zaawansowaniu klinicznym.

2. Polska ma jedne z najwyższych współczynników zachorowalności i umieralności na raka

szyjki macicy wśród wszystkich państw stowarzyszonych w Unii Europejskiej. Sytuacja

epidemiologiczna dotycząca występowania raka szyjki macicy w Polsce stawia nasz kraj na

równi z państwami trzeciego świata.

3. Wysoka zachorowalność na raka szyjki macicy w Polsce wynika z rozpowszechnienia

czynników ryzyka rozwoju tego nowotworu i objęcia badaniami przesiewowymi

niewielkiego odsetka populacji kobiet między 25 a 59 rokiem życia.

4. Po objęciu programem profilaktycznym od 40% do 100% populacji osiągnięto spadek

zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy w krajach prowadzących profilaktykę.

5. Doświadczenie praktyczne państw prowadzących aktywny i powszechny skrining raka szyjki

macicy wskazują, że uruchomienie, zorganizowanie, sprawne funkcjonowanie, objęcie

badaniami ponad 40% populacji możliwe jest w czasie nie krótszym niż 5-7 lat i dopiero po

tym okresie należy spodziewać się stopniowego obniżania współczynników zachorowalności

i umieralności z powodu tego nowotworu.

6. Aktualnie najważniejszą przeszkodą na drodze prowadzenia skutecznego, aktywnego i

powszechnego programu profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce jest niska zgłaszalność

kobiet, które przez trzy ostatnie lata nie miały wykonanego rozmazu cytologicznego w

ramach kontraktu z NFZ.

7. Programem profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce powinny być objęte przede wszystkim

kobiety między 25 a 59 rokiem życia, które do tej pory nie skorzystały z oferty bezpłatnego

badania cytologicznego w ramach świadczeń udzielanych przez NFZ i nie są pod kontrolą

lekarza ginekologa a obarczone są czynnikami ryzyka rozwoju raka szyjki macicy.

8. Do głównych czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy zalicza się:

-przewlekłe zakażenie HPV 16/18 lub innymi typami wysoko onkogennymi

-wiek

-wczesne rozpoczęcie współżycia

-duża liczba partnerów płciowych

-duża liczba porodów

-wieloletnie palenie papierosów

-niski status socjo-ekonomiczny

-śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy w wywiadzie.

9. Do prawdopodobnych czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy zalicza się:

-wieloletnie stosowanie hormonalnych leków antykoncepcyjnych

-dieta uboga w antyoksydanty

-zakażenie HIV

-częste, nieleczone stany zapalne pochwy wywołane m.in. przez Chlamydia trachomatis,

Neisseria gonorhhoeae.

10. Aktualnie realizowany w Polsce program powszechnej, aktywnej profilaktyki raka szyjki

macicy stanowi w dużej mierze realizacje założeń postulowanych przez powołaną z

polecenia Zarządu Głównego PTG Grupę Ekspertów PTG i Polskiego Towarzystwa

Patologów, która opracowała w roku 2004 rekomendacje dotyczące; „Diagnostyki,

profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy.”

11. Do najważniejszych zmian w programie rządowym finansowanym przez NFZ i MZ jakie

wprowadzono przez dwa ostatnie lata po konsultacji z ekspertami PTG w organizacji

programu profilaktyki w Polsce należą:

-rozpoczęcie w roku 2006 planowego wysyłania indywidualnych zaproszeń do kobiet w

celu zachęcenia do udziału w programie, co pozwoli rozwiązać podstawowy problem

dotychczas realizowanych działań profilaktycznych, które cechowała niska zgłaszalność

-wprowadzenie centralnej i wojewódzkiej koordynacji działań realizowanych w ramach

programu profilaktyki raka szyjki macicy

2

-oparcie realizacji programu na pionie specjalistycznym lekarzy położników-

ginekologów oraz kadrze patomorfologów i wyszkolonych cytotechników

-zorganizowanie centralnej bazy danych stanowiących źródło informacji o realizacji

programu, co pozwoli w pierwszym rzędzie na rzetelną ocenę jego efektywności,

zapobiegnie marnotrawieniu funduszy wynikającemu głównie z badania wciąż tej samej

populacji kontrolujących się cytologicznie częściej niż co 3 lata i umożliwi dalszą

modyfikację programu

-wprowadzenie etapu pogłębionego, którego celem jest prowadzenie diagnostyki

(kolposkopia, biopsja) u kobiet z nieprawidłowym wynikiem wymazu cytologicznego w

oparciu o współczesny algorytm diagnostyczny

-unifikacja systemu klasyfikacji mianownictwa i postępowania diagnostycznego poprzez

stosowanie klasyfikacji oceny wymazów cytologicznych (TBS), jednolitej skali oceny

obrazów kolposkopowych, wspólnego algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego

-podejmowanie ciągłych wysiłków na rzecz podwyższenia jakości świadczeń

udzielanych na każdym z trzech etapów realizacji programu (etap podstawowy,

diagnostyczny, pogłębiony) co przekłada się na:

zagwarantowaniu kontroli jakości realizacji kontraktu zawartego w ramach

programu profilaktyki dokonywanej przez Wojewódzkie Ośrodki Koordynacyjne

w porozumieniu z NFZ,

ocenę jakości świadczeń dokonywanej przy pomocy analizy danych

pochodzących z centralnej bazy danych NFZ o programie

zagwarantowaniu udziału opiniotwórczego przedstawicielom delegowanym

przez WOK w konkursach na realizację świadczeń.

-podejmowanie planowych działań na rzecz podnoszenia kwalifikacji realizatorów

programu profilaktyki, szkolenia kadr nowych specjalistów dla każdego z trzech etapów

programu, stopniowego podnoszenia wymagań stawianych przed realizatorami etapu

podstawowego, diagnostycznego i pogłębionego

-zdecydowane zwiększenie nakładów finansowych na realizacje każdego z trzech etapów

programu jak również uwzględnienie w planowanych działaniach funduszy na szeroko

zakrojoną akcje informacyjno-edukacyjną o programie co w zamierzeniu realizatorów i

ekspertów PTG pozwoli na dotarcie do kobiet z grupy podwyższonego ryzyka rozwoju

raka szyjki macicy, które do tej pory nie korzystały oferty bezpłatnych badań

cytologicznych

-dokonanie ścisłej integracji programu profilaktyki raka szyjki macicy z narodowym

systemem zdrowia i włączenia profilaktyki raka szyjki macicy jako jednego z

podstawowych priorytetów polityki zdrowotnej państwa.

12. Mała skuteczność działań podejmowanych w Polsce poza programem aktywnej i

powszechnej profilaktyki raka szyjki macicy organizowanej przez NFZ i MZ wynika

głównie z:

-wykonywania oceny mikroskopowej rozmazów cytologicznych przez osoby bez

odpowiedniego doświadczenia i przeszkolenia

-pobierania rozmazów cytologicznych tzw. wacikiem a nie szczoteczką

-nieprzestrzegania zasad kontroli jakości w pracowniach wykonujących badania cytologiczne

(10% wyników negatywnych wtórnie ocenia starszy cytotechnik, wszystkie wyniki

nieprawidłowe wtórnie ocenia lekarz patomorfolog wyspecjalizowany w cytodiagnostyce)

-braku prewencji pierwotnej

Zalecenia

1. Badaniami profilaktycznymi polegającymi na corocznej kontroli cytologicznej powinny być

objęte kobiety po ukończeniu 25 roku życia (najpóźniej w wieku 30 lat). W sytuacji

wczesnego rozpoczęcia współżycia należy wykonać badanie cytologiczne nie później niż 3

lata po inicjacji seksualnej. Prawidłowe wyniki wymazów cytologicznych i brak czynników

3

ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy pozwalają na prowadzenie badania

przesiewowego co 3 lata.

2. Kontroli cytologicznej co 12 miesięcy wymagają kobiety:

-zakażone HIV

-przyjmujące leki immunosupresyjne

-zakażone HPV-typem wysokiego ryzyka

-leczone w przeszłości z powodu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN 2, CIN 3)

lub raka szyjki macicy

3. Badanie cytologiczne w okresie krótszym niż 12 miesięcy należy powtórzyć u kobiet, u

których w poprzednich rozmazach cytologicznych nie stwierdzono obecności komórek

pochodzących ze strefy przekształceń, endocervix lub też poprzednie rozmazy cytologiczne

były mało czytelne z powodu domieszki śluzu, krwi lub obecności stanu zapalnego.

4. Dopuszcza się odstępstwa od corocznej kontroli cytologicznej w następujących grupach:

-kobiety 30-letnie i starsze nie podlegające kryteriom wymienionym w pkt.2, które mają

prawidłowe trzy kolejne wyniki rozmazu cytologicznego

-kobiety po usunięciu macicy wraz z szyjką z powodu zmian niezłośliwych

5. Zalecanym systemem klasyfikacji wymazów cytologicznych w Polsce jest system Bethesda.

Należy zwrócić uwagę na modyfikację pierwotnej wersji klasyfikacji, ze szczególnym

uwzględnieniem korekty z roku 2001.

6. W początkowym okresie realizacji programu profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce, w

ramach etapu diagnostycznego dopuszcza się przejściowo możliwość oceny rozmazów

cytologicznych łącznie w obu systemach klasyfikacji tj. TBS i PAP. Zalecenie to ma

charakter edukacyjny i jest wprowadzone celem lepszego zrozumienia wyniku wymazu

cytologicznego przez kobietę korzystającą z programu profilaktyki. Stopniowo należy dążyć

do całkowitego odejścia od klasyfikacji Papanicolau na rzecz TBS.

7. Kobiety, u których nie znaleziono komórek strefy przekształceń w rozmazie cytologicznym i

mają prawidłowy ostatni wynik cytologiczny bez ASC, AGC, LSIL, SIL, AGUS lub

podejrzenia raka powinny być ponownie zbadane po upływie 12 miesięcy.

8. W diagnostyce cytologicznej zaleca się:

-czytelne i jednoznaczne oznakowanie szkiełka podstawowego

-dobre uwidocznienie szyjki macicy przed pobraniem rozmazu cytologicznego

-pobranie rozmazu cytologicznego z szyjki macicy i kanału szyjki przed badaniem

ginekologicznym i badaniem ultrasonograficznym wykonywanym sondą dopochwową

-jeżeli zachodzi konieczność pobrania materiału na obecność choroby przenoszonej drogą

płciową jako pierwszy należy wykonać rozmaz cytologiczny

-pobieranie rozmazu cytologicznego przy użyciu szczoteczki oraz zwrócenie uwagi na

staranne rozprowadzenie pobranego materiału na całej powierzchni szkiełka podstawowego.

Korzystne jest oddzielenie materiału pochodzącego z kanału i tarczy szyki macicy. Należy

zwrócić uwagę na dbałość w utrwalaniu i wybarwianiu całej powierzchni preparatu

-utrwalenia pobranego rozmazu w odczynnikach opartych na alkoholu w ciągu do 6 sekund

po pobraniu.

9. Zarówno konwencjonalna jak i płynna cytologia ( liquid base cytology ) są zalecane jako

obowiązujące w przesiewowym badaniu cytologicznym. Do pobrania materiału z szyjki

macicy należy użyć szczoteczki. Ma to szczególne znaczenie, jeśli stosujemy technikę

płynnej cytologii (LBC). Zaletą techniki LBC są: zdecydowanie lepsza jakość uzyskanego

preparatu (cienka warstwa komórek bez nakładania się, brak domieszki śluzu, krwi itp.), co

może mieć wpływ na kwalifikacje do oceny oraz możliwość wykorzystania

przechowywanego materiału komórkowego osadzonego w pynnym podłożu do

dodatkowych badań diagnostycznych, np. detekcji materiału genetycznego, onkogennego

typu HPV, która może zostać wykonana po ocenie preparatu cytologicznego bez

konieczności powtórnego wzywania kobiety.

10. W związku z faktem, że przetrwałe zakażenie wywołane wirusem brodawczaka ludzkiego

typu onkogennego jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy,

4

należy podkreślić, że zarówno badanie cytologiczne, jak i test na obecność onkogennego

typu HPV są wzajemnie uzupełniającymi się elementami wieloetapowego programu

profilaktyki raka szyjki macicy.

11. Uznana rola przetrwałego zakażenia onkogennym typem HPV dla rozwoju patologii szyjki

macicy potwierdza słuszność i potrzebę tworzenia pracowni molekularnej diagnostyki

zakażenia tym wirusem jako niezbędnego elementu realizacji algorytmu diagnostycznego w

programie profilaktyki raka szyjki macicy

Immunoprofilaktyka-prewencja pierwotna

1. Podstawowym czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy jest przewlekłe zakażenie

onkogennym typem wirusa brodawczaka ludzkiego.

2. U prawie 100% chorych z płaskonabłonkowym rakiem szyjki macicy stwierdza się obecność

DNA HPV typów onkogennych

3. Do obdarzonych największym potencjałem onkogennym wirusów brodawczaka ludzkiego

należy typ HPV 16 występujący w 50%-60% raków szyjki macicy i typ HPV 18 występujący

w 10%-20% raków szyjki macicy

4. Skuteczna prewencja pierwotna jako element profilaktyki raka szyjki macicy powinna

chronić populację kobiet przed zakażeniem i rozwojem przetrwałego zakażenia onkogennym

typem wirusa brodawczaka ludzkiego

5. Dotychczasowe wyniki badań jednoznacznie wskazują na 100% skuteczność użycia

szczepionki opartej o cząstki wirusopodobne VLP HPV 16 i 18 w skutecznym

przeciwdziałaniu przed rozwojem przewlekłego zakażenia wywołanego przez HPV 16 i 18, a

w konsekwencji powstaniem na bazie zakażenia wirusowego śródnabłonkowej neoplazji

szyjki macicy

6. Według dostępnych danych szczepionka przeciwwirusowa oparta na VLP HPV 16 i 18 jest

całkowicie bezpieczna z punktu widzenia standardów wakcynologicznych i charakteryzuje

się bardzo wysoką skutecznością przy jednoczesnym braku poważnych działań ubocznych.

7. Populacyjnym szczepieniom profilaktycznym powinny być poddane dziewczęta miedzy 12 a

15 rokiem życia

8. Wprowadzenie do programu profilaktyki prewencji pierwotnej opartej o masowe szczepienia

przeciwwirusowe nie stanowią podstawy do zmian opisanych powyżej zasad prowadzenia

skriningu cytologicznego raka szyjki macicy i nie zwalniają kobiet zaszczepionych od

obowiązku korzystania z oferty bezpłatnych, wykonywanych co trzy lata badań

cytologicznych.

5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

myoma.avi (51106 KB)
Zmiany zapalne w narządzie płciowym (2).ppt (52 KB)
Zmiany zapalne w narządzie płciowym.ppt (97 KB)
Zmiany w organizmie kobiety podczas ciąży.ppt (225 KB)
Zespół HELLP – różnicowanie, postępowanie i rokowanie.ppt (101 KB)

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin