DIAGNOSTYKA - wykłady, med wet.doc

Diagnostyka

SYSTEMATYKA- zajmuje się przyswajaniem i interpretowaniem pojęć klinicznych

SYMPTOMATOLOGIA- (łac. sympthoma)- nauka o objawach

              Każdy organizm żywy w trakcie funkcjonowania demonstruje objawy zdrowia lub zdrowia + choroby. W biologii brak ścisłych norm- zawsze istnieje zakres normy (dolna i górna granica)- po ich przekroczeniu w każdą ze stron mamy do czynienia z odchyleniami co jest już stanem patologicznym. W ramach fizjologii organizm może funkcjonować blisko dolnej lub górnej granicy normy np. podczas snu blisko dolnej; po wysiłku fizycznym- blisko górnej.                                                                                                                                              Diagnostyka kliniczna to przedmiot uczący podstaw rozumowania lekarskiego- istota polega na „wędrówce wgłąb organizmu”- nabyciu tej umiejętności.

TOK POSTĘPOWANIA LEKARSKIEGO

              Składają się na niego:

1)      badanie pacjenta (examinatio = exfloratio)- badający stawia rozpoznanie diagnosis oparte na wynikach badań

2)      rokowanie (prognisis)- przepowiadanie przyszłości w oparciu o doświadczenia swoje i innych lekarzy

3)      leczenie (terapia)- podjęcie działań mające na celu zniwelowanie choroby i jej skutków

4)      zapobieganie (profilaxis)

pandemia, epidemia- u ludzi, panzoocja, epizoocja- u zwierząt

1)      BADANIE PACJENTA- pozwala ustalić odstępstwa od normy. Składa się z dwóch etapów

·         badanie kliniczne= fizykalne=podstawowe

·         badanie dodatkowe= specjalistyczne= analityczne= laboratoryjne= instrumentalne

W oparciu o badanie kliniczne w wielu przypadkach daje się ustalić jedynie podejrzenie i wówczas rozstrzygającą rolę spełniają w rozpoznaniu badania dodatkowe. Badania podstawowe odbywają się w oparciu o plan i cztery podstawowe metody. Plan to przyjęty przez lekarza wzorzec postępowania umożliwiający przeprowadzenie w kolejności określonych czynności co minimalizuje przeoczenie i daje możliwość zdobycia dużej ilości informacji.

PLAN BADANIA

1)      opis zwierzęcia generalia=signalement

2)      zbieranie wywiadu anamnesis – rozmowa z opiekunem wg. określonego schematu (okoliczności zachorowania, normalne zachowanie, itp.)

3)      ocena stanu obecnego- w chwili wykonywania badania status presens – składają się na nie przedmiotowe badanie ogólne i przedmiotowe badanie szczegółowe

Badanie to ma na celu zorientowanie się co dzieje się w organizmie i w oparciu o nie stwierdzamy stan zdrowia lub choroby.

• uk. KRĄRZENIA w przypadku klinicystów
• uk. KRWIONOŚNY terminologia ustanowiona w diagnostyce

BADANIA DODATKOWE

Podstawowe- badania morfologiczne krwi, analiza moczu, kału, profil biochemiczny w oparciu o badania enzymatyczne, ocena funkcji wątroby, nerek.

Badania instrumentalne- elektrokardiograficzne, radiologiczne

Techniki obrazowania- USG, rezonans magnetyczny, tomografia

METODY BADANIA FIZYKALNEGO

v      OGLĄDANIE- całe zwierzę; staramy się ocenić na podstawie wyglądu prawidłowość zachowania odniesione do tzw. wzorca zachowania (innego dla każdego gatunku) wzorzec można opracować jedynie poprzez obcowanie ze zwierzęciem.

v      OMACYWANIE palpatio – badanie przez dotykanie, uciskanie narządów. Można to uzyskać –opuszkami palców (badanie tętna) –grzbietową stroną dłoni (rozmieszczenie ciepłoty zewnętrznej) –u dużych gatunków wykorzystuje się tzw. badanie głębokie tzn. ręka w pięść (badanie żwacza i trawieńca)

·         bezpośrednie –zewnętrzne (badanie budowy skóry) –wewnętrzne (badanie śluzówki jamy ustnej, badanie przez prostnicę narządów rodnych, przy badaniu śródoperacyjnym – laparotomia i omacywanie od wewnątrz narządów wewnętrznych)

·         pośrednie –przez powłoki brzuszne (u zwierząt towarzyszących) omacuje się w ten sposób narządy wewnętrzne, omacywanie przez prostnicę per rectum w ten sposób bada się narządy jamy brzusznej. –głębokie (bólowe) do badania narządów wewnętrznych jamy brzusznej (żwacz, trawieniec, księgi) lub klatki piersiowej. Do urazowego zapalenia czepca i trzewnej służy bólowe badanie czepca. Badanie to możemy wykonać także przy użyciu pośrednich przyrządów (wprowadzamy poprzeczny drążek od wymienia do mostka, podnoszenie i opuszczanie, w momencie opuszczania –w przypadku zapalenia bolesność)

Omacując ustalamy:

-położenie narządów

-obecność guzków (wielkość, kształt, rozległość, przesuwalność względem skóry i podłoża)

-bolesność

WYNIK OMACYWANIA

Zapisuje się je w protokole badania używając poniższych sformułowań dotyczących konsystencji tkanek:

1)      jędrna = miąższowa (np. wątroba)

2)      ścięgnista np. ścięgna

3)      twarda np. kość

4)      miękka np. mięśnie, przedżołądki

5)      ciastowata (przy ucisku powstaje dołek który się wyrównuje- w obrzękach zastoinowych)

6)      fluktująca (elastyczne, miękkie uwypuklenie w którym zawarty jest płyn)

7)      odmowa = poduszkowata (podobnie jak gąbka, gaz przemieszcza się. Pod uciskiem wyczuwa się szeleszczenia, a słychać trzeszczenia)

v      OPUKIWANIE percusio- ocena akustyczna odgłosu w wyniku drgań opukiwanej tkanki. Przy powstawaniu dźwięku muszą być drgania. Od ich czystości zależy wysokość dźwięku a od ich siły- siła dźwięku.

Trzeba najpierw poznać odgłosy zdrowia żeby dobrze odróżniać odgłosy choroby. Opukiwanie ma na celu wywołanie dźwięku.

-bezpośrednie- wykonywane haczykowato zagiętym palcem (uderzenie w zatoki czołowe) powstający dźwięk to odgłos opukowy bębenkowy. Zamiast palca można użyć metalowej strony młoteczka (kopytowy u koni- podstawowa metoda badania ortopedycznego, służy do stwierdzenia bolesności kopyta gdyż ucisk palcami jest zbyt słaby, neurologiczny- wykorzystywany do badania odruchów)

-pośrednie- za pomocą palców jednej i drugiej dłoni (palcowo-palcowe), za pomocą młoteczka i pukadełka (z metalu lub plastiku). Plezimetr musi mieścić się w przestrzeniach międzyżebrowych- rytmiczne uderzenia młoteczkiem i nasłuchiwanie (uderza się 2 lub 3 krotnie z jednakowa siłą i jednakowych odstępach czasu).Przy łopatce – w trakcie opukiwania płuc – uderzenia powinny być nie mniejsze niż w kierunku doogonowym gdyż przy łopatce warstwy mięśni są grube.

RODZAJE ODGŁOSÓW OPUKIWANIA:

Nad płucami odgłosy podstawowe:

- u dużych zwierząt - odgłos jawny

- u małych zwierząt – odgłos bębenkowy – przypominający dudnienie bębna

- jeżeli w tkance mniej niż fizjologicznie powietrza – patologia – odgłos stłumienia

- jeżeli tk. jest bez powietrza – odgłos jak w mięśniach tzw. wypuk tępy = całkowicie stłumiony.

Oglądanie, omacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie – nieformalnie nazywane badaniem 4o.

OSŁUCHIWANIE – służy do wykrycia i oceny dźwięków wytwarzanych przez narządy w trakcie ich czynności:

- szmery

-tony – specyficzny rodzaj szmerów słyszanych nad sercem (wyczuwa się uderzenia serca a słyszy się tony sercowe).

Hipokrates jako pierwszy wysłuchał szmery – pluskanie Hipokratesa – wprawienie w ruch płynu wysiękowego wypełniającego jony w płucach. Obecnie stos. osłuchiwanie bezpośrednie przy użyciu stetoskopu lub fonendoskopu (do osłuchiwania u ludzi – posiada wzmacniającą dźwięk membranę) u zw. membrana przeszkadza ze wzg. na obfite owłosienie.

Osłuchiwanie powinno odbywać się w zamkniętej przestrzeni, ale trzeba nabyć tej umiejętności również w przestrzeni otwartej.

Szmery powstają w narządach funkcjonujących. Nie ma szmerów  nad wątrobą! Osłuchując klatkę słyszalne są szmery nad płucami.

Szmery:

a)      podstawowe: pęcherzykowy, oskrzelowy

b)      chorobowe: rzężenia, trzeszczenia, pluskania, tarcia

Przy osłuchiwaniu brzucha – szmery, których źródłem jest praca ukł. trawiennego:

- przelewanie –

- bulgotanie –   

-kruczenie –              szmery silne, słyszalne uchem nieuzbrojonym

- burczenie –

Ukł. krążenia – podstawowe = tony:

- I skurczowy (głośny i niższy)

- II rozkurczowy (wyższy, krótszy i cichszy)

MIERZENIE:

1.       pomiar ciepłoty wewnętrznej ciała

2.       pomiar liczby ilości fal tętna przez omacywanie

3.       pomiar ruchów oddechowych przez obserwację unoszących się żeber

Pomiary nanoszone są na kartę bad. klinicznego i powstają tzw. krzywe (ciepłoty wewn., liczby ilości fal tętna, liczby ruchów oddechowych) – prowadzi się to w war. stacjonarnych (klinikach, lecznicach). Pomiary te wykonujemy rano i wieczorem.

Objawy (symptomata):

Na podst. bad. klinicznego, bad. analitycznych i …… ustalane są objawy – wszystkie odstępstwa od normy (bud. anatomiczna i funkcje); zawsze pacjent okazuje też mimo choroby objawy zdrowia!

Ze wzg. na sposób ustalenia objawy dzielimy na:

1.       podmiotowe = subiektywne (sympthomata subiectiva) – odczuwane przez pacjenta i przekazywane lekarzowi. W weterynarii przekazuje w postaci informacji właściciel lub opiekun zwierzęcia.

2.       przedmiotowe = obiektywne (sympthomata obiectiva) – ustala je lekarz podczas badania klinicznego (metod fizykalnych) – są to objawy kliniczne ustalone z użyciem badań biochemicznych – w oparciu o badanie biochemiczne, mikroskopowe itd.

Ze wzg. na istotność objawów dzielimy je na:

1.       główne = wiodące (sympthoma cardinale) – zawsze decydują o obrazie choroby – są decydujące w rozpoznaniu.

2.       swoiste = patognomiczne (sympthoma patognomia) – występują tylko i wyłącznie w danej chorobie (np. tętno żylne dodatnie przy niedomykalności zastawki trójdzielnej).

3.       towarzyszące = dodatkowe (sympthoma accidentale = accesoria) – nie zawsze występują w obrazie choroby i mogą być bezpośrednio nie związane z procesem chorobowym.

Zespół objawowy (syndroma) – zespół objawowy występuje zawsze razem  i powiązanych ze sobą w niesprecyzowany sposób (np. gorączka) w rozumieniu klinicznym wyróżnia się gorączkę adynamiczną (podwyższenie tętna i liczby oddechów, drżenie, dreszcze, uczucie zimna, dyskomfort); biegunka ani gorączka nie jest chorobą!!!

W oparciu o zebrane objawy badający stawia rozpoznanie (diagnosis) – II etap.

Ze wzg. na metodę  rozpoznanie dzielimy na:

1.       indukcyjne (per inductionem) – potwierdzamy podejrzenie choroby przez analizę (poszczególnych fragmentów badania) i objawów w trakcie badania od szczegółu do ogółu. Podsumowanie uogólnienia na podstawie objawów w trakcie badania.

2.       dedukcyjne (per deductionem) – potwierdzamy podejrzenie choroby przez analizę poszczególnych fragmentów badania i objawów. Metoda krótsza ale łatwiej o pomyłkę.

3.       różnicowe (diagnosis diferentialis) – wykluczenie innych jednostek chorobowych o podobnych objawach poprzez zlecenie badań dodatkowych – nie sprawdza się to w okresie prodsomalnym choroby.

4.       przez obserwację – pozostawienie zw. na obserwacji.

5.       przez skuteczność leczenia (diagnosis exiuvantibus) – np. świerzb drążący. Rozpoznanie w oparciu o badanie kliniczne> podejrzenie> potwierdzenie przez tzw. zeskrob ale nie zawsze można wykryć świerzba. Jeśli wprowadzi się leki przeciw  świerzbowe > cofnięcie choroby> słuszna diagnoza (hipoteza diagnozy).

WYKŁAD 3

Rodzaje rozpoznania ze wzg. na podstawę:

1.       objawowe (diagnosis symptomatica) – stawiane w oparciu o badanie kliniczne na podstawie objawów z których wnioskujemy o zmianach zewn. i wewn.

- rozpoznanie czynnościowe (d. functionalis) – np. niewydolność krążenia pochodzenia sercowego.

- rozpoznanie anatomiczne (d. anatomia) – podstawą rozpoznania są zmiany anatomiczne np. krzywica (rachitis).

2.       przyczynowe (d. etiologica) – wykazana jest przyczyna choroby na którą  można wpływać np. inf. bakteryjna – zwalczanie chemoterapeutykami.

- rozpoznanie patogenetyczne (d. patogenetica) – gdy znana jest zarówno przyczyna jak i mechanizm rozwoju choroby np. gdy podczas bad. klinicznego stwierdzamy bladość.

- badanie krwi – rozpoznanie anemii (niedokrwistość) – przy badaniu krwinki czerwonej stwierdzamy babeszję – piroplazmoza – zniszczenie krwinki czerwonej zniszczonej przez Babeszję.

- wypryski (poj. b. szerokie) – rozpoznanie go u psa niewiele mówi ale może to być wynik uczulenie na alergen jamy gębowej.

3.       pośmiertne (d. post mortem) – na podstawie zmian pośmiertnych przy przeprowadzaniu sekcji

4.       radiologiczne – w oparciu o prześwietlenie.

5.       ultrasonograficzne – w oparciu o bad. ultrasonograficzne.

6.       histologiczne – w oparciu o wynik badania histologicznego skrawka.

7.       mikrobiologiczne – w oparciu o bad. drobnoustroju z pobranych od pacjenta próbek tkanek – wymazów.

Rodzaje rozpoznania ze względu na jego poprawność:

·         rozpoznanie pewne (d. certa) – „Diagnosia certa terapie fundamentum est”.

·         r. prawdopodobne (d. probabius) – podejrzenie choroby (suspectio morbi).

·         r. niepewne (d. incerta) – brak pewności co do słuszności diagnozy.

·         r. błędne (d. falsa).

Niekiedy ciężko jest postawić rozpoznanie KOŃCOWE u zw. w oparciu o wyniki badania klinicznego – wówczas stawia się rozpoznanie wstępne (r. prawdopodobne). Dopiero po przeprowadzeniu badań dodatkowych zyskuje się r. końcowe = ostateczne. Po postawieniu rozpoznania lekarz musi zawyrokować co do pomyślności w zwalczeniu choroby – rokowanie.

Rokowanie – osobisty pogląd leczącego co do dalszego przebiegu i zakończenia choroby. Odnosi się ono:

1.       co do życia (prognosis quo od Vitam) – czy zw. będzie żyć czy zejdzie

2.       co do zdrowia (p. quo od valetudinae) – może być różnorodne:

- całkowite wyleczenie i pełen powrót do zdrowia – restitutio od intedrum – zachowanie wcześniejszych wydajności u zw. użytkowych.

- na pewien czas lub na stałe choroba pozostawia ślad, który wpływa na obniżenie poziomu wydajności np. nosówka która kończy się utratą węchu, u bydła zapalenie którejś ćwiartki wymienia – spadek wydajności.

Rodzaje rokowań:

1.       pomyślne (p. Bana) = p. Fausta

2.       niepewne = ostrożne (p. incesta)

3.       wątpliwe (p. dubia)

4.       złe = niepomyślne (p. infausta)

Istnieje gradacja co do stopnia w/w: p. wątpliwe – bardziej na NIE, ostrożne – bardziej na TAK.

Na rokowanie wpływają:

1.       rodzaj choroby –...