urlop_wychow_1.doc

(25 KB) Pobierz
(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

………………………………………                                           ………………………………………

        (imię i nazwisko pracownika)                                                                      (miejscowość i data)

………………………………………

                (adres pracownika)

 

Do

………………………………………

                (nazwa pracodawcy)

………………………………………

                 (adres pracodawcy)

 

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

 

W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem ........................................................................

…………………………………..…………………………………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka oraz data jego urodzenia)

składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze .................................... w okresie od dnia .................................................. do dnia ........................................................ Jednocześnie informuję, że dotychczas nie korzystałam/korzystałem* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres ................................................................ Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca dziecka oraz oświadczenie o tym, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie, oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury lub renty.

 

…………………………………

           (podpis pracownika)

 

* niepotrzebne skreślić

 

...
Zgłoś jeśli naruszono regulamin